Pengertian fraud
atau kecurangan didalam JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh
peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia
obat dan alat kesehatan, untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program
jaminan kesehatan dalam sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang
yang tidak sesuai dengan ketentuan. Fraud dalam pelayanan kesehatan disebut
sebagai suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan
suatu keuntungan yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau
institusi dan dapat merugikan pihak lain.
Rekam medik (RM) merupakan berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam berkas RM terapat
berbagai informasi pelayanan kesehatan tertentu, pada pasien tertentu, dan
dalam jangka waktu tertentu. Dengan kandungan informasi selengkap ini, RM
menjadi harta berharga bagi rumah sakit. Dalam upaya pengendalian fraud,
data-data dalam rekam medis juga dapat berfungsi sebagai bahan deteksi potensi
fraud.
Bentuk kecurangan yang dapat dilakukan petugas rekam medis
adalah kerjasama dengan petugas medis untuk mengajukan klaim yang palsu serta
memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin. Untuk
tindakan kecurangan dalam hal ini termasuk.
a. Penulisan kode diagnosis yang
berlebihan/upcoding, yaitu pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi
kode yang memiliki tarif yang lebih tinggi dari yang seharusnya.
b.
Penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning, yaitu klaim yang dibuat
dengan cara menyalin dari klaim pasien lain yang sudah ada.
c.
Klaim palsu/phantom billing adalah klaim atas layanan yang tidak pernah
diberikan
d.
Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills, yaitu klaim atas
biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya.
e.
Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation, yaitu
klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi
satu paket pelayanan dalam episode yang sama atau menagihkan beberapa prosedur
secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket
pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode
perawatan pasien.
f.
Rujukan semu/selfs-referals, adalah klaim atas biaya pelayanan akibat
rujukan ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasan
fasilitas.
Pemeriksaan fisik yang tidak terdokumentasi
dengan baik dimungkinkan akibat kecerobohan klinisi dalam menuliskan kembali
proses dan hasil temuan pemeriksaan fisik akibat keterbatasan waktu. Situasi
ini menimbulkan masalah bagi klinisi misalnya dugaan niatan upcoding untuk
mempertinggi klaim. Situasi ini juga menimbulkan dugaan pada klinisi bahwa
dokumentasi di rekam medis digunakan untuk mengamankan tagihan asuransi.
Walaupun, peneliti menegaskan kembali bahwa perlu ada penelitian lain yang
lebih dalam untuk menggali niatan perbuatan fraud dari dokumen rekam medis.
Keberhasilan deteksi potensi fraud menggunakan RM
salah satunya terletak pada waktu pelaksanaannya. Telaah rekam medis secara
berkala meringankan kerja Tim Pencegahan Kecurangan JKN dalam menelaah berkas
RM. Kebesaran hati tim yang menelaah rekam medik dalam mengumpulkan bukti-bukti
penyimpangan juga penting untuk menjamin keakuratahn data deteksi potensi
fraud. Kunci penting lainnya adalah tindak lanjut temuan potensi fraud untuk
membuktikan apakah ada benar bahwa temua tersebut fraud atau bukan.
Gerakan mencegah fraud dapat dilakukan dengan memberi informasi
secara terbuka, data dikonsolidasi, review pra pembayaran, melakukan audit, dan provider harus turut serta melakukan pencegahan
dengan memberi sanksi kepada pelaku. Rumah sakit harus dapat
menginvestigasi dan memberi disiplin kepada pelaku misalnya sampai pada
pencabutan SIP. Masalah fraud dan abuse pada implementasi JKN tidak dapat
dibebankan kepada masalah-masalah yang dihadapi karena hal tersebut juga
terjadi di banyak negara.
Kecurangan
dalam bentuk penulisan kode diagnosis berkelebihan, klaim palsu dan tagihan
berulang di RS Setia Mitra dapat dilakukan melalui sistem pengaduan atau
laporan adanya kecurangan JKN yang dilakukan secara tertulis yang ditujukan
kepada Tim Pencegahan Fraud. Pengaduan atau laporan adanya dugaan kecurangan JKN,
harus memuat paling sedikit meliputi: identitas pengadu, nama dan alamat
instansi yang diduga melakukan tindakan Kecurangan JKN, dan alasan pengaduan.
Apabila terjadi perselisihan pendapat terhadap penetapan ada tidaknya
kecurangan JKN, Dinas Kesehatan Provinsi atau Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dapat meneruskan pengaduan kepada Tim pencegahan Kecurangan JKN yang dibentuk
oleh Menteri
