PENTINGNYA DOKUMEN REKAM MEDIS

Fairuz Khalda Salsabila

fairuzkhalda8@gmail.com

 

 

Berdasarkan Permenkes No 749a/Menkes/XII/1999 tentang rekam medis, setiap pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit diwajibkan menyelenggarakan rekam medis. Sistem pelayanan rekam medis adalah suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan dokumen yang dibutuhkan manajemen rumah sakit dan dilaksanakan untuk pasien yang dipandang sebagai manusia seutuhnya.

            Sesuai pasal 3 dan 4 Permenkes RI No 749a/Menkes/Per/XII/1999 tentang rekam medis menyebutkan rekam medis sangat bergantung pada dokter sebagai diagnosis, karena hanya profesi dokterlah yang mempunyai hak dan tanggung untuk menulis diagnosis pasien.

Penulisan diagnosis yang ada di dalam berkas rekam medis merupakan pernyataan diagnosis yang sifatnya rahasia dan bukti secara tertulis untuk kepentingan penegakkan hukum. Penulisan diagnosis seorang pasien adalah tanggung jawab dokter yang merawat dan tidak boleh diwakilkan ( Zaenal Sugiyanto, 2006:4). 

Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan dokter gigi  tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik  pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik  perorangan, akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu. Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI, namun pedoman tersebut hanya mengatur rekam medis rumah sakit. Karena itu, diperlukan acuan rekam medis penyelenggaraan praktik kedokteran yang berkaitan dengan aspek hukum yang berlaku baik untuk rumah sakit negeri, swasta, khusus, puskesmas, perorangan dan pelayanan kesehatan lain. Rekam medis merupakan hal yang sangat menentukan dalam menganalisa

suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat (Ridho, Rosa dan Suparniati :2013).

            Dokumen rekam medis terdiri dari beberapa lembar formulir, beberapa formulir sering kali tidak lengkap dalam pengisian atau penulisannya di setiap item-itemnya, untuk mengetahui ketidak lengkapan formulir tersebut perlu dilakukan analisa kuantitatif (Huffman EK, RRA 1999: 25).

Pendapat Widyaningrum (2013:7) memberikan penjelasan tentang analisis kuantitatif dalam rekam medis.

Analisa kuantitatif adalah suatu review area tertentu catatan medis untuk mengidentifikasi spesifik. Area yang ditentukan biasanya tertulis di dalam suatu prosedur yang dikembangkan bersama oleh manajer informasi kesehatan dan penyedia layanan kesehatan sesuai dengan aturan pelayanan medis dan kebijakan administrasi dari fasilitas yang bersangkutan dan standart dari badab-badan lisensi, akreditasi dan sertifikasi.Tujuan analisis kuantitatif dokumen rekam medis adalah untuk menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi segera saat pasien masih dirawat, sebelum petugas yang mengisi dokumen rekam medis lupa. Hal ini dilakukan untuk menjamin efektifitas rekam medis dapat berkesinambungan, melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan rumah sakit serta dapat memenuhi persyaratan akreditasi dan sertifikasi. Mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan pasien, melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan serta agar analisa data statistik akurat.Menurut  Hasil analisis kuantitatif rekam medis meliputi

1.    Identifikasi kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera

2.     Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan akreditasi dan keperluan sertifikasi lainnya.

            Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari pelayanan mutu suatu instansi rumah sakit. Dan akan berpengaruh pada pengelolaan dokumen rekam medis selanjutnya. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap dalam batas waktu pelengkapan.

            Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila memenuhi indikator dalam kelengkapan pengisian, keakuratan, tepat waktu, sehingga dapat dipercaya dan lengkap maka perlu dilakukan tinjauan kelengkapannya (Izha Sukma, 2008). “Pelayanan yang baik digambarkan oleh rekam medis yang baik, sedangkan rekam medis yang kurang baik menggambarkan tingkat pelayanan medis kurang baik” ( Fitri, 2011:4). Apabila  dokumen rekam medis belum lengkap setelah pasien selesai pelayanan atau perawatan dengan batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis 2x24 jam dapat dikategorikan sebagai IMR (Incomplete Medical Record) sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap setelah melebihi masa pelengkapan dari masing-masing unit pelayanan dengan batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis lebih dari 14 hari maka dokumen rekam medis dikategorikan DMR (Delinquent Medical Record) (Shofari, B. 2002).

Ridho, Rosa dan Suparniati (2013: 2) menyatakan “masalah yang sering timbul dalam pengisian rekam medis adalah dalam proses pengisiannya tidak lengkap, penulisan dokter yang kurang spesifik mengenai diagnosa”. Tingkat kedisiplinan dokter dan perawat sangat kurang dalam pengisian dokumen rekam medis, karena doktor tidak menuliskan diagnosa utama hanya menuliskan diagnosa awal dan akhir dan itupun tidak sama dengan diagnosa utamanya ( Sri Sugiarsi,2008). Setiap staf rumah sakit perlu memahami pentingnya rekam medis dalam memberikan pelayanan, maka rekam medis dipergunakan sebagai bukti tertulis yang dapat dipertanggung jawabkan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya (Ervafira, 2012:6).

Pendapat yang sama juga dijelaskan oleh Noermijati, Rasyid dan Lihawa (2016:60) berikut penjelasannya.

Masa kerja dokter yang lama berarti memiliki pengalaman yang cukup dalam mengisi RM. Masa kerja yang lama umumnya mempunyai tingkat kejenuhan yang tinggi yang berhubungan dengan motivasi dan keadaan kerja. Banyaknya perkembangan terbaru yang berhubungan dengan rekam medis baik sarana, aturan maupun kebijakan-kebijakan lainnya sangat berpengaruh pada kelengkapan pengisian rekam medis. Semakin lama seorang dokter mengabdi dan menjalankan profesinya diharapkan mempunyai motivasi yang tinggi dan bisa semakin memahami pentingnya pengisan rekam medis dengan lengkap dan melihat manfaat yang ada dalam pembuatan rekam medis.

Dapat disimpulkan bahwa dokumen rekam medis memang penting dalam peningkatan mutu pelayanan instansi rumah sakit karena dokumen rekam medis berisikan informasi penting yang digunakan untuk berbagai keperluan. Diantaranya, untuk keperluan sebagai bahan pembuktian di pengadilan, penelitian, serta dapat digunakan sebagai alat evaluasi dan analisis terhadap mutu pelayanan instasi rumah sakit. Dokumen rekam medis memang penting dalam peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Oleh sebeb itu, harus ada pengendalian dalam mengisi dokumen rekam medis. Hal ini menjadikan bahwa dokumen rekam medis menentukan mutu pelayanan dan dibutuhkan oleh instasi  rumah sakit. Sesuai dengan pendapat Gafur (2003) menyatakan bahwa “kualitas rekam medis menjadi salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang dapat diukur berdasarkan kelengkapannya”. Pelayanan yang baik digambarkan oleh rekam medis yang baik, sedangkan rekam medis yang kurang baik menggambarkan tingkat pelayanan medis kurang baik ( Fitri, 2011:4).

Pada zaman modern ini perkembangan teknologi berkembang pesat, salah satunya dalam  bidang kedokteran. “Rekam medis merupakan rangkuman informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di masa lalu, masa kini, dan perkiraan terjadi di masa yang akan datang” (Simbolon, 2015:1). Dengan semakin meningkatnya teknologi dalam dunia kedokteran atau dunia kesehatan di Indonesia semakin tinggi pula bentuk pelanggaran atau kejahatan yang dilakukan oleh para dokter dalam hal kegiatan malpraktik

Rekam medis dibuat sudah tidak lagi hanya dibuat secara tertulis tetapi juga sudah menggunakan alat-alat elektronik. Erwantini, Nugroho, Sanjaya dan Hariyanto (2012) menyatakan bahwa “penggunaan rekam medis elektronik memberikan manfaat bagi pelayan kesehatan yaitu dapat meningkatkan ketersediaan catatan elektronik pasien di rumah sakit”.

Erwantini, Nugroho, Sanjaya dan Hariyanto (2012:2) memberikan penjelasan tentang penerapan dokumen rekam medis elektronik yaitu sebagai berikut.

Mewujudkan penerapan rekam medis elektronik, sebelumnya diperlukan proses migrasi rekam medis kertas ke rekam medis elektronik yaitu dengan serangkaian proses yang dimulai dengan pengenalan rekam medis elektronik berikut manfaatnya, pelatihan penggunaan rekam medis elektronik pada pengguna sehingga mereka mampu menggunakan saat memberikan pelayanan kepada pasien. Motivasi kepada pengguna sangat diperlukan agar mereka memahami pentingnya menggunakan sistem dan senantiasa menggunakan sistem dalam aktivitas pelayanan kepada pasien, motivasi berupa penjelasan tentang manfaat sistem, akibat jika tidak menerapkan sistem sehingga users menganggap sistem adalah suatu kebutuhan. Dukungan manajemen mutlak diperlukan dalam hal pemenuhan kebutuhan penerapan rekam medis elektronik serta dapat merumuskan kebijakan terkait dengan penerapan rekam medis elektronik. Penelitian ini bertujuan untuk menilai manfaat penggunaan sistem berbasis elektronik dari aspek waktu dan kelengkapan catatan medis pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar.

Aspek sosio-teknis dalam penerapan pencatatan medis berbasis elektronik juga dinilai untuk melihat penerimaan pengguna terhadap cara baru dokumentasi medis pasien dan menelaah aspek sosio-teknis yang mendukung penerapan rekam medis elektronik (Erwantini, Nugroho, Sanjaya dan Hariyanto, 2012:3). Menurut Erwati, Laksono dan Sanjaya (2012 : 9-10) menyatakan bahwa rekam medis elektronik memiliki  5  keunggulan seperti:

1.      catatan klinisi lebih mudah dibaca,

2.      adanya pendukung keputusan untuk pemesanan obat, peringatan alergi, interaksi obat,

3.      peringatan untuk menentukan jenis obat,

4.      peringatan vaksinasi,

5.      peringatan hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal,

6.      monitoring pelaporan hasil, anggaran dan supply,

7.      dukungan untuk riset klinis,

8.      manajemen penyakit kronis seperti kegagalan hati/jantung dan hipertensi.

Dari beberapa pendapat dan penelitian diatas yang menjelaskan tentang manfaat dari adanya dokumen rekam medis, peran rekam medis, maupun perkembangan rekam medis dari waktu ke waktu. Beberapa pendapat diatas juga dapat disimpulkan bahwa dokumen rekam medis sangatlah penting bagi suatu intansi rumah sakit maupun puskesmas. Kenapa dokumen rekam medis penting dalam suatu intansi rumah sakit maupun puskesmas karena didalam dokumen rekam medis sudah tertulis identitas pasien sehingga mempermudah dokter dalam menagani pasien dalam pertemuan selanjutnya. Dokumen rekam medis selain penting juga bersifat rahasia, karena berisikan informasi dan daftar penyakit yang bersangkutan dengan pasien.

Seiring dengan perkembangan teknologi salah satunya dalam bidang kedokteran bahwa dokumen rekam medis saat ini sudah tidak lagi dibuat secara tertulis melain sudah berpindah pada dokumen rekam medis elektronik. Hal ini juga dapat memberikan dampak postif dan dampak negatif.

 

Daftar Rujukan

Ekawati, M. E., Laksono, I. S., & Sanjaya, G. Y. (2012). Rekam Medis Elektronik Tidak Menjamin Kelengkapan Dokumentasi Kesehatan Pasien . 9-10.

Erfavira, A. (2012). Perbedaan Kelegkapan Pengisian Rekam Medis Antara Instalansi Rawat Jalan dan Instalansi Rawat Darurat di Poli Bedah RSUP DR. Kariadi Semarang. Media Medika Muda, 6.

Fitri, Y. O. (2011). Hubungan Antara Pengetahuan, Sikap dan Tindakan Petugas Rekam Medis Terhahdap Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Di RSUP DR,.M. Djamil Padang Tahun 2011. 4.

Konsil Kedokteran Indonesia. (2006). Manual Rekam Medis. 3.

Lihawa, C., Noermijati, & Rasyid, H. A. (2016). Pengaruh Motivasi Kerja terhadap Kinerja Dokter dalam Kelengkapan Pengisian Rekam Medis dengan di Moderasi Karakteristik Individu (Studi di Rumah Sakit Unisma Malang). 6.

Ridho, K. M., Rosa, E. M., & Suparniati, E. (2012). Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan Pengisian Rekam Medis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan UMY. 2.

Sanjaya, G. Y., Erawantini, F., Nugroho, E., & Hariyanto, S. (2012). Rekam Medis Elektronik : Telaah Manfaat dalam Konteks Pelayanan Kesehatan Dasar. 2-11.

Simbolon, S. A. (2015). Kajian Yuridis Terhadap Kedudukan Rekam Medis Elektronik dalam Pembuktian Perkara Pidana Malpraktek. 1.

Sugiyanto, Z. (2005). Analisis Perilaku Dokter dalam Mengisi Kelengkapan Data Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap di Rumah Sakit Ungaran Tahun 2005. 4.

Widyaningrum, L. (2013). Pengaruh Pre Akreditasi JCI (Joint Commision International) Terhadap Kelengkapan Data Rekam Medis Resume Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta. 7.

 

 

 

Read More

KELENGKAPAN PENGISIAN DATA REKAM MEDIS SEBAGAI TOLAK UKUR KUALITAS SARANA PELAYANAN KESEHATAN

Cholifah Rifqi Amalia
sichoky@gmail.com

 

Rumah sakit merupakan bagian paling penting dalam sistem pelayanan kesehatan. Untuk meningkatkan kepuasan dan kenyamanan pasien maka rumah sakit perlu meningkatkan kualitasnya dalam hal pelayanan, baik pelayanan medis maupun pelayanan non medis. Salah satu hal yang dapat dijadikan tolak ukur kualitas suatu rumah sakit adalah kelengkapan pengisian data pasien atau yang sering disebut dokumen rekam medis pasien. Lihawa (2015) menyatakan bahwa “indikator mutu rekam medis yang baik adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hukum”.

Rekam medis sendiri tentunya memiliki tujuan dan manfaat. Tujuan rekam medis menurut Rekamkesehatan.com (2016), “tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesahatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit”. Rekam medis memiliki 5 manfaat yaitu sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, sebagai bahan pembuktian dalam perkara hokum, bahan untuk kepentingan penelitian, sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan, sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan (Permenkes, 1989).

 

Dalam pengisian data rekam medis, tentunya tidak terlepas dari pengisian kode diagnosa yang harus akurat. Seperti yang dijelaskan Pudjiastuti (2014) bahwa keakuratan kode diagnosis sangat mempengaruhi kualitas data karena berhubungan dengan tindakan, pengobatan, dan besarnya biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien. Pamungkas (2010) menyatakan bahwa “rekam medis yang tidak lengkap tidak cukup memberikan informasi untuk pengobatan selanjutnya ketika pasien datang kembali ke sarana pelayanan kesehatan tersebut”.

Dalam pengisian dokumen rekam medis terkadang masih terdapat beberapa kesalahan, salah satunya adalah pengisian data yang kurang lengkap. Ketidaklengkapan rekam medis dipengaruhi banyak faktor. Kendala yang dihadapi di bagian koding & indeksing adalah kekurangan tenaga, tulisan yang tidak jelas, singkatan yang tidak baku dan data yang tidak akurat. Dalam pelaksanaannya, tidak ada monitoring untuk mereview keakuratan data (Giyana, 2012). Dari penelitiannya, Nurhaidah (2016) menerangkan bahwa ketidaklengkapan pengisian rekam medis disebabkan oleh  tidak adanya kebijakan, panduan dan SPO pengisian rekam medis, kesadaran dokter untuk mengisi rekam medis kurang, tidak adanya data ketidaklengkapan rekam medis, sistem monitoring dan evaluasi rekam medis tidak efektif dan alur berkas rekam medis rawat inap yang tidak sesuai dengan standar. Sebagai solusi untuk meningkatkan kelengkapan pengisian rekam medis yaitu dengan membuat kebijakan, panduan dan SPO tentang pengisian rekam medis.

Menurut Nurlayli (2017) bahwa faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian adalah keterbatasan waktu petugas dalam melakukan pengisian pada berkas rekam medis, Sumber Daya Manusia (SDM) yang kurang, kekurangtelitian petugas saat melakukan pengisian berkas rekam medis, belum terdapat prosedur tetap tentang pengisian dan kelengkapan berkas rekam medis, dan jumlah formulir yang diisi terlalu banyak. Selain itu, item isian dalam formulir lebih banyak menggunakan uraian sehingga kurang efisien.

Berkas rekam medis seorang pasien haruslah dijaga kerahasiaannya. Permenkes (2007)  menyatakan bahwa ”Perekam medis mampu membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan yang meliputi aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confidential), sekuritas, privasi serta integritas data”. Menurut Djib (2017) rekam medis harus dijaga kerahasiaannya sekalipun pasien telah meninggal dunia, sebab berisi data-data pribadi pasien dan tidak berhak diberitahukan pada orang lain. Selain itu, dokumen rekam medis seorang pasien juga dilindungi oleh hukum.

Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa salah satu aspek yang menentukan kualitas sarana pelayanan kesehatan dapat dilihat dari kelengkapan pengisian data rekam medis pasiennya yang akurat, lengkap dan terjamin kerahasiaannya.

 

 

 

                                                                                 

Daftar pustaka

 

Fitra, Taruna Pratama. 2012. Manfaat Rekam Medis, (Daring), http://tarunapratamafitra.blogspot.com/2012/10/manfaat-rekam-medis.html

Giyana, Frenti. 2012. Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang, (Daring), https://media.neliti.com/media/publications/18739-ID-analisis-sistem-pengelolaan-rekam-medis-rawat-inap-rumah-sakit-umum-daerah-kota.pdf

Harahap, M Taufik dalam blog https://rekamkesehatan.com/tujuan-dan-kegunaan-rekam-medis/#.W5w4iGiFPIU

Gus Djib. 2017 dalam blog https://gusdjib.blogspot.com/2017/02/sifat-status-rekam-medis-catatan-medis.html

Lihawa, Cicilia, Muhammad Mansur dan Tri Wahyu. 2015. Faktor-faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Dokter di Ruang Rawat Inap RSI Unisma Malang, (Daring), http://jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/viewFile/957/477

Nurhaidah, Tatong Harianto dan Thontowi Djauhari. 2016. Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang, (Daring), http://jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/view/1642

Nurlayli, Kinanti Ayu. 2017. Faktor – faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Pasien Kusta di RS Kusta Kediri, (Daring), http://etd.repository.ugm.ac.id/index.php?mod=penelitian_detail&sub=PenelitianDetail&act=view&typ=html&buku_id=108674&obyek_id=4

Pamungkas, Triana Wahyu, Triyani Mawarti dan Sholikhah. 2010. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta, (Daring), https://media.neliti.com/media/publications/24897-ID-analisis-ketidaklengkapan-pengisian-berkas-rekam-medis-di-rumah-sakit-pku-muhamm.pdf

Rosyidah, Nayli. 2017. Sifat-sifat Rekam Medis, (Daring), https://naylirosyidah.wordpress.com/2017/11/21/sifat-sifat-rekam-medis/

Pudjiastuti, A, RI Sudra. 2014. Hubungan Kelengkapan Informasi dengan Kode Diagnosis dan Tindakan Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap, (Daring), http://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/viewFile/25/11

 

 

 

 

 

Read More

REKAM MEDIS MENINGKATKAN KUALITAS RUMAH SAKIT

BELA HEPI BERLIAN

Belaberliana20@gmail.com

 

Disetiap rumah sakit tentunya memiliki akreditasi yang digunakan untuk menggambarkan standar yang dimiliki apakah sudah memenuhi syarat atau belum, di Indonesia sendiri telah memenuhi berbagai standar yang ditentukan (Yuniarti, 2005).

Diatur dalam Permenkes nomor 749a tahun 1989 setiap rumah sakit wajib memiliki sarana pelayanan kesehatan yaitu rekam medis (Murdani, 2007). “rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai  siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, memberikan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya” (Huffman, 1992).

Selain itu, menurut pendapat lain “rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan” (Murdani, 2007).

Tujuan dari rekam medis adalah menciptakan pelayanan kesehatan yang tertib administrasi sehingga dalam pelaksanaannya dapat berjalan lancar dan diharapkan meningkatkan kualitas rumah sakit (Depkes RI,1997:7). Tujuan dari rekam medis menurut ahli adalah secara akurat dan lengkap dapat merekam riwayat penyakit dimulai dari masa lalu sampai dengan sekarang termasuk kejadian yang mempengaruhi kesehatan pasien (Huffman : 1999).

Perkembangan rekam medis secara internasional dimulai dari zaman batu paleolithie pada ±25.000 SM yang ditemukan di gua batu Spanyol, zaman Mesir Kuno pada ±3000 SM ditemukan catatan pengobatan pada dinding makam dan candi serta di kertas yang terbuat dari kulit (papyrus) , zaman Yunani Kuno pada ±460 SM menyusun catatan pengobatan dan menulis rasa sakit yang diakibatkan oleh ginjal, zaman Romawi Kuno pendiri istilah hospitalia pada ±390 SM, zaman Byzantium pengarang buku ilmu kedokteran adalah Aetius, dinasti islam zaman Muhammad ditemukan buku dari Ibnu Sina yang berisi catatan klinis rumah sakit, zaman Renaissance pencatatan laporan harus dilakukan oleh dokter. Sedangkan perkembangan rekam medis di Indonesia berasal dari catatan resep nenek moyang yang ditulis pada daun lontar (Agung, 2018).

Lubis (2009) rumah sakit dapat menunjukkan mutu pelayanan kesehatan yang baik dapat dilihat dari indikator data yang dimiliki oleh rekam medis secara lengkap. Faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan yaitu sumber daya manusia, pengetahuan petugas yang masih kurang, masa kerja, umur, tingkat pendidikan, tidak adanya sarana prasarana seperti kartu kendali untuk menulis ketidaklengkapan dokumen rekam medis, dan prosedur kerja yang tidak sepenuhnya dijalankan (Wahyatunnisa, 2015).

“Pengembangan sistem informasi rekam medis ditujukan untuk mendukung ketersediaan data informasi bagi manajemen dan pelaksana layanan serta pengembangan jaringan informasi kesehatan. Dalam pengembangannya diharapkan sistem ini dapat diterapkan dalam jaringan intranet dan saling terhubung dengan instasi medis lain” (Susanto, 2012).

Setiap tenaga kesehatan pasti memiliki peran salah satunya adalah rekam medis yang berperan dalam proses pendaftaran pasien, sistem pengelolaan rekam medis, sistem filling, assembling, coding sampai dengan pemusnahan berkas. (Ismainar, 2018).

Gibony (1991) kegunaan dari rekam medis dibagi menjadi beberapa aspek seperti administration atau administrasi (wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis), legal atau hukum (jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan), finansial atau keuangan (informasi pembiayaan yang ditanggung oleh pasien), research atau penelitian (pengembangan ilmu kesehatan), education atau pendidikan (referensi pelajaran bidang kesehatan), documentation atau dokumentasi (bahan pertanggungjawaban dan laporan).

DAFTAR RUJUKAN

 

Yuniarti. 2005. Hubungan Beberapa Faktor Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Terhadap Mutu Dokumen Rekam Medis Di Badan RSUD Banjarnegara, (https://scholar.google.co.id/scholar?hl=id&as_sdt=0%2C5&q=tujuan+diadakannya+rekam+medis&btnG=#d=gs_qabs&p=&u=%23p%3D4HqE-go68gEJ), diakses pada 30 September 2018.

Murdani. 2007. Pengembangan Sistem Informasi Rekam Medis Rawat Jalan Untuk Mendukung Evaluasi Pelayanan Di RSU Bina Kasih Ambarawa, (https://scholar.google.co.id/scholar?hl=id&as_sdt=0%2C5&q=pengertian+rekam+medis+menurut+ahli&oq=#d=gs_qabs&p=&u=%23p%3D_ZMwozJmProJ), diakses pada 30 September 2018.

Lubis. 2009. Pengaruh Karakteristik Individu Dan Motivasi Ekstrinsik Terhadap Kinerja Dokter Dalam Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap, (https://scholar.google.co.id/scholar?hl=id&as_sdt=0%2C5&q=tujuan+rekam+medis+menurut+ahli&btnG=#d=gs_qabs&p=&u=%23p%3DmSUA5G2v7swJ) , diakses pada 30 September 2018.

Wahyatunnisa. 2015. Tinjauan Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan Di Balai Kesehatan Masyarakat, (https://scholar.google.co.id/scholar?hl=id&as_sdt=0%2C5&q=tujuan+diadakannya+rekam+medis&btnG=#d=gs_qabs&p=&u=%23p%3DPJcpoZ4mqL8J), diakses pada 30 September 2018.

Susanto. 2012. Sistem Informasi Rekam Medis Pada Rumah Sakit Umum Daerah, (https://scholar.google.co.id/scholar?hl=id&as_sdt=0%2C5&q=rekam+medis+kegunaan&btnG=#d=gs_qabs&p=&u=%23p%3DU9F1DAhnuZIJ), diakses pada 30 September 2018.

Ismainar. 2018. Manajemen Unit Kerja : Untuk Perekam Medis Dan Informatika Kesehatan Ilmu Kesehatan Ilmu Kesehatan Masyarakat Keperawatan Dan Kebidanan, (https://scholar.google.co.id/scholar?hl=id&as_sdt=0%2C5&q=peran+rekam+medis&btnG=#d=gs_qabs&p=&u=%23p%3DWH6Lw3I7Ts8J), diakses pada 30 September 2018

Agung. 2018. Memahami Konsep Dasar Rekam Medis Poltekkes Kemenkes Malang , diakses pada 30 September 2018.

Read More

PERKEMBANGAN REKAM MEDIS

Ayu Hilda Agesti A
Ayuhildaagesti8@gmail.com

Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia (1997:1), “awal mula penggunaan rekam media dimulai sejak jaman batu (paleolithic) sekitar tahun 2500 SM dengan ditemukannya lukisan purba tentang trephinasi dan amputasi di dinding gua spanyol yang menunjukkan bahwa sejak jaman prasejarah praktek rekam medis dilakukan bersamaan dengan praktek kedokteran. Praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern dimulai semenjak jaman Hipocrates pada tahun 460 SM. Hipocrates merupakan bapak ilmu kedokteran yang banyak menuliskan mengenai pengobatan, observasi penelitian yang cermat dan sampai saat ini masih dianggap benar. Hasil rekam medis pasiennya dapat dibaca oleh para dokter sampai saat ini dengan cermat”.

Namun pada masa itu masyarakat masih belum sadar akan kepentingan rekam medis itu sendiri. Hal itu sesuai dengan Depkes (1997) “semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan yang baik, atau mengikuti sistem yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing – masing rumah sakit. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No 10 Tahun 1966, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.

Saat ini rekam medis itu sendiri akhirnya berkembang dengan sendirinya karena kesadaran akan pentingnya dokumentasi untuk kepentingan medis, hukum, pendidikan dan lainnya. Rumah sakit saat ini sudah diwajibkan menerapkan prosedur pencatatan data pasien yaitu, Menurut Peraturan Menteri Kesehatan 749a/Menkes/Per/XII/1989 “berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.” Hal itu harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Ketentuan tersebut diperkuat dengan Endang Wahyati Yustina (2012:22) “fungsi sosial rumah sakit merupakan bagian dari tanggung jawab yang melekat pada setiap rumah sakit yang merupakan ikatan moral dan etik dari rumah sakit dalam membantu pasien khususnya yang kurang atau tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan akan pelayanan kesehatan”. Ketentuan tersebut menunjukkan bahwa rumah sakit memiliki kewajiban untuk memberikan pelayanan yang terbaik, bermutu dan berkualitas.

Dalam pasal 46 ayat 1 UU No. 29/2004 dan pasal 15 ayat 1 Permenkes 256/2008 disebutkan bahwa, “setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis” ketentuan ini mewajibkan dokter untuk melengkapi dokumen rekam medis pasien setelah pasien selesai mendapat layanan kesehatan. Penggunaan teknologi komputer untuk penerapan sistem informasi amat diperlukan karna saat ini untuk penggunaannya pun mudah untuk dipelajari dan digunakan. Hal ini sesuai menurut Vitri Tundjungsari (2008:1), “kemudahan yang dihasilkan oleh jaringan Internet telah memungkinkan dibuatnya sistem informasi kesehatan berbasis Web yang berguna untuk mempermudah masyarakat atau pasien didalam berkonsultasi sehingga pasien tersebut dapat mengetahui kondisi kesehatannya tanpa perlu datang ketempat praktek dokter atau klinik untuk kasus tertentu, seperti: darurat, konsultasi  terapi, domisili pasien yang jauh dari lokasi praktek dokter, dan lain-lain.

Dokumen rekam medis wajib dijaga kerahasiaannya dari segala aspek hal ini diperkuat juga oleh Hasrul Buamona (2013) “tujuan kerahasiaan dokumen rekam medis tersebut juga untuk memberikan perlindungan tidak hanya dari aspek administrasi, aspek medis namun yang terpenting dari aspek hukum yakni terkait dengan kedudukan rekam medis sebagai alat bukti sesuai dengan ketentuan KUHAP pasal 184 ayat 1 huruf c”. Memang banyak keuntungan menggunakan rekam medis elektronik hal ini sependapat dengan James Spruell, David Vicknair, Dochterman S. “dari aspek efisiensi, penggunaan rekam medis elektronik memberikan dampak penurunan biaya operasional dan peningkatan pendapatan di fasilitas pelayanan kesehatan terutama bagi rumah sakit”.

Rekam medis elektronik memudahkan pengaksesan data pasien antar para dokter dan layanan kesehatan dalam membaca riwayat kesehatan pasien tanpa harus memeriksa satu persatu berkas secara manual. Namun sementara itu Indonesia belum memiliki undang-undang yang secara spesifik mengatur mengenai rekam medis elektronik, padahal beberapa negara di dunia telah mengatur mengenai hal ini dikarenakan keinginan setiap negara untuk melindungi privasi setiap warga negaranya termasuk riwayat kesehatan. Hal ini diperkuat oleh USF Health bahwa “kementerian Kesehatan Singapura mengatur tentang jangka waktu penyimpanan rekam medis pasien dalam Guidelines for The retention Periods of Medical Records 2015 bahwa dibedakan masa penyimpanan rekam medis bentuk online dan bentuk berkas. Setiap negara bagian Amerika Serikat juga mempunyai aturan main tentang penyimpanan medical records dalam Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act) of the American Recovery  and reinvestment art of 2009, California Confidentiality of Medical Information Act, California Civil Code. Setelah itu Singapura mengatur undang-undang yang jelas diperkuat oleh Ilia (2012) “pada Desember 2012, Austria menerbitkan undang-undang yang mengatur mengenai rekam medis elektronik yaitu Electronic Health”.

Menurut Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas undang -undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik (UU ITE) pasal 1 dijelaskan bahwa “informasi elektronik adalah satu atau sekumpulan data elektronik, termasuk tetapi tidak terbatas pada tulisan, suara, gambar, peta, rancangan, foto, electronic data interchange (EDI), surat elektronik (electronic mail), telegram, teleks, telecopy atau sejenisnya, huruf, tanda, angka, Kode Akses, simbol, atau perforasi yang telah diolah yang memiliki arti atau dapat dipahami oleh orang yang mampu memahaminya.”

Menurut Patricia A. Potter dan Perry Anne G (2009:319) “rekam medis elektronik merupakan catatan rekam medis pasien seumur hidup pasien dalam format elektronik tentang informasi kesehatan seseorang yang dituliskan oleh satu atau lebih petugas kesehatan secara terpadu dalam tiap kali pertemuan antara petugas kesehatan dengan klien. Rekam medis elektronik bisa diakses dengan komputer dari suatu jaringan dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan perawatan serta pelayanan kesehatan yang efesien dan terpadu”.Ketentuan ini menetapkan dalam setiap penggunaan informasi melalui media elektronik menyangkut data pribadi harus mendapatkan persetujuan dari pihak pasien  untuk keperluan hukum, lembaga institut, pendidikan, penelitian dan lainnya.

Read More

PENTINGNYA KEAKURATAN PENGKODINGAN DIAGNOSIS PENYAKIT

Anjas Rama Rakasiwi
Anjasrama1999@gmail.com

 

        Keakuratan pengkodingan penyakit sangatlah penting. Arsil (2006)menyatakan“rekam medis ber manfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis. Rekm medis wajib diisi yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien, setiap dokter dan dokter gigi dengan benar, lengkap dan tepat waktu”. Lain lagi menurut Siti (2011) “dalam hal pengodean, dokter dan petugas koding mempunyai peranan penting dalam keberhasilan pengkodean diagnosis,Ketidakakuratan bisa dikarenakan dokter dalam menulis diagnosis tidak jelas atau sulit dibaca”. “ faktor yang menyebabkan terjadinya ketidaklengkapan dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap dari aspek sumber daya manusia dan aspek prosedur pelaksanaan. Dari aspek sumber daya manusia terdiri dari tingkat kedisiplinan dokter dalam pengisian dokumen rekam medis, kurangnya tanggung jawab perawat dalam pengisian dokumenrekam medis” pendapat dari Izha (2008).

            Suci (2011) mengungkapkan “pada hakekatnya rekam medis merupakan sumber data yang dapatdimanfaatkan untuk berbagai macam kepentingan. Untuk data denganidentitas (by name data), pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harusmendapat persetujuan secara tertulisdari pasien atau ahli warisnya”. Budi (2012) berpendapat bahwa “sistem penomoran dokumen rekam medis bertujuan untuk memberi identitasdokumen rekam medis seorang pasien agartidak tertukar dengan dokumen rekam medis pasien lain”. “informasi penunjang adalah Informasi yang sangat penting untuk menentukan keakuratan kode, semakin lengkap informasi yang dapat dibaca oleh koder maka semakin tepat dan akurat sebuah kode yang dihasilkan” Yenny (2015). “ berdasarkan hasil survey pendahuluan terhadap 10 dokumen rekam medis dengan diagnosis fracture humerus di RSUD dr. Moewardi tahun 2013-2015 menunjukan bahwa 30% lengkap dan 70% tidak lengkap yaitu 40% tidak terdapat keterangan open / closed fracture dan 30% tidak terdapat lembar anamnesa” Pendapat dariNinawati (2015).Menurut Bambang (2015) “hasil penelitian menunjukan bahwa dokumen lengkap terdapat 54 DRM (85,72%) dan dokumen tidak lengkap 17 DRM (23,94%), kelengkapan tertinggi pada keterangan multiple fracture yaitu 70 DRM (98,59%) dan terendah pada keterangan jenis fracture yaitu 61 DRM (85,92%). Sedangkan untuk keakuratan, kode akurat sebanyak 24 DRM (33,80%) dan kode tidak akurat 47 DRM (66,20%)”.

            Menurut frenti (2012) “koding&indeksing adalah kekurangan tenaga, tulisan yang tdak jelas, singkatan yang tidak baku dan data yang tidak akurat. Ia mengatakan lama waktu yang dibutuhkan untuk menganalisis kelengkapan dokumen dibutuhkan waktu yang cukup lama seharusnya berapa menit menganalisis berapa dokumen tapi dikarenakan masih ada dokumen yang tidak lengkap sehingga dibutuhkan waktu yang cukup lama dalam menganalisis dokumen rekam medis dan tidak ada standar yang ditetapkan RS”. Eti (2007) mengatakan”Bertanggung jawab terhadap kelancaran pengisian rekam

medis (status pasien) oleh dokter, mengadakan evaluasi rutin mingguan, bulanan dan tahunan agar dokumen rekam medis tidak salah pengkodingan dan akurat”. “Dalam penelitian menerangkan bahwa ketersediaan formulir yang belum baik karena terdapat penggunaan formulir yang tidak seharusnya. Hal ini mempengaruhi pengukuran ketidaklengkapan rekam medis rawat inap pada petugas pendaftaran, perawat ruangan dan dokter pengisi rekam medis. Rekam medis disebut lengkap apabila rekam medis tersebut telah berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, isi harus lengkap, benar dan legal, termasuk resume medis dan resume keperawatan dan seluruh hasil pemeriksaan penunjang serta telah diparaf oleh dokter yang bertanggung jawab” pendapat Gini (2013).

Daftar Rujukan 

ArsilRusli. (2006). ManuaL RekamMedis.(http://gamel.fk.ugm.ac.id/pluginfile.php/48290/mod_resource/content/1/62_MANUAL_REKAM_MEDIS.pdf) . 10 september 2018.

SitiNurulKhasanah. (2011). ANALISIS KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PPOK EKSASERBASI AKUT BERDASARKAN ICD 10 PADA DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP  DI RSUD SRAGEN TRIWULAN II TAHUN 2011 . (https://ejurnal.stikesmhk.ac.id/index.php/rm/article/view/23/0). 10 September 2018.

IzhaSukmaRamadhani. (2008). FAKTOR PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DALAM BATAS WAKTU PELENGKAPAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH  Dr. MOEWARDI SURAKARTA . ( https://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/33566250/37-132-1-PB.pdf?AWSAccessKeyId=AKIAIWOWYYGZ2Y53UL3A&Expires=1536942491&Signature=j61Pl8Ok9c0T6wyPWRKrA64u6u4%3D&response-content-disposition=inline%3B%20filename%3D82_FAKTOR_PENYEBAB_KETIDAKLENGKAPAN_DOKU.pdf) . 10 September 2018.

SuciRahmawati. (2011). TINJAUANPEMANFAATANINFORMASI REKAM MEDIS UNTUK KEBUTUHAN PENDIDIKAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA TAHUN 2011 . (https://scholar.google.co.id/scholar?hl=id&as_sdt=0%2C5&q=TINJAUANPEMANFAATANINFORMASI+REKAM+MEDIS+UNTUK+KEBUTUHAN+PENDIDIKAN+DI+RUMAH+SAKIT+UMUM+DAERAH+DR.+MOEWARDI+SURAKARTA+TAHUN+2011++&btnG=). 10 September 2018.

Budi Riyanto. (2012). TINJAUAN PELAKSANAAN PENYIMPANAN DAN PENGAMBILAN DOKUMEN REKAM MEDIS DI BAGIAN FILING RSUD KABUPATEN KARANGANYAR TAHUN 2012. (Https://scholar.google.co.id/scholar?hl=id&as_sdt=0%2C5&q=TINJAUAN+PELAKSANAAN+PENYIMPANAN+DAN+PENGAMBILAN+DOKUMEN+REKAM+MEDIS+DI+BAGIAN+FILING+RSUD+KABUPATEN+KARANGANYAR+TAHUN+2012+&btnG= ). 10 September 2018.

YennyAstuti Dian Rahayu. (2015). KELENGKAPAN INFORMASI PENUNJANG DALAM PENENTUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS FRACTURE HUMERUS PASIEN RAWAT INAP DI RSUD Dr. MOEWARDI. ( https://scholar.google.co.id/scholar?hl=id&as_sdt=0%2C5&q=KELENGKAPAN+INFORMASI+PENUNJANG+DALAM+PENENTUAN+KEAKURATAN+KODE+DIAGNOSIS+FRACTURE+HUMERUS+PASIEN+RAWAT+INAP+DI+RSUD+Dr.+MOEWARDI+&btnG=). 10 September 2018.

Ninawati. (2015). KELENGKAPAN INFORMASI PENUNJANG DALAM PENENTUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS FRACTURE HUMERUS PASIEN RAWAT INAP DI RSUD Dr. MOEWARDI. (https://scholar.google.co.id/scholar?hl=id&as_sdt=0%2C5&q=KELENGKAPAN+INFORMASI+PENUNJANG+DALAM+PENENTUAN+KEAKURATAN+KODE+DIAGNOSIS+FRACTURE+HUMERUS+PASIEN+RAWAT+INAP+DI+RSUD+Dr.+MOEWARDI+&btnG=). 10 September 2018.

Bambang Widjokongko.(2015). PREDIKSI KEBUTUHAN RAK PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS AKTIF DI RUMAH SAKIT UMUM JATI HUSADA KARANGANYAR TAHUN 2015. ( https://scholar.google.co.id/scholar?hl=id&as_sdt=0%2C5&q=PREDIKSI+KEBUTUHAN+RAK+PENYIMPANAN+DOKUMEN+REKAM+MEDIS+AKTIF+DI+RUMAH+SAKIT+UMUM+JATI+HUSADA+KARANGANYAR+TAHUN+2017+&btnG). 10 September 2018.

FrentiGiyana. (2012). ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG. ( https://www.neliti.com/publications/18739/analisis-sistem-pengelolaan-rekam-medis-rawat-inap-rumah-sakit-umum-daerah-kota). 10 September 2018.

EtiMurdani (2007). PENGEMBANGAN SISTEM INFORMASI REKAM MEDIS RAWAT JALAN UNTUK MENDUKUNG EVALUASI PELAYANAN DI RSU BINA KASIH AMBARAWA. ( https://scholar.google.co.id/scholar?hl=id&as_sdt=0%2C5&q=PENGEMBANGAN+SISTEM+INFORMASI+REKAM+MEDIS+RAWAT+JALAN+UNTUK+MENDUKUNG+EVALUASI+PELAYANAN+DI+RSU+BINA+KASIH+AMBARAWA+++++&btnG=). 10 September 2018.

Gini Wuryandari.( 2013). PeningkatanKelengkapanRekamMedis .( http://journal.unair.ac.id/download-fullpapers-akk941684c4e72full.pdf). 10 September 2018.

Read More

REKAM MEDIS DALAM RUMAH SAKIT

Alma Namira Salsabilah
almanamira28@gmail.com

 

Di perguruan tinggi kesehatan terkenal dengan tokoh-tokohnya yaitu dokter, perawat, bidan, dan ahli gizi. Beberapa orang jarang mengetahui bahwa di Politeknik Kesehatan Malang terdapat jurusan kesehatan terapan untuk program studi perekam medis dan informasi kesehatan. Saat ini masih tergolong jurusan baru dan memasuki tahun ke-6.

Rumah sakit adalah tempat dimana orang sakit mencari dan menerima pelayanan kedokteran. Rumah sakit diartikan tempat pemondokan yang memberikan pelayanan medik jangka pendek dan jangka panjang yang meliputi kegiatan observasi, diagnostic, terapetik dan rehabilitasi bagi orang yang menderita sakit (Eti Murdani, 2007).

Menurut Gunawan (2011) rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan, dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Permenkes No.749a 1989).

Pengelolaan rekam medis di rumah sakit untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya mencapai tujuan rumah sakit, yaitu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Waktu pengembalian berkas rekam medis yang terkait dengan kelengkapan pengisian berkas rekam medis (Frenti Giyana, 2012).

Rekam medis bertujuan untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. Data rekam medis yang jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan kesehatan masyarakat yang optimal (Konsil kedokteran Indonesia, 2006).

Informasi yang ada di dalam rekam medis wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi dan tempat pelayanan kesehatan. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka untuk alasan kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan, permintaan institusi/lembaga ( Firman Haji Nur Akbar, 2011).

Antik Pujihastuti dan Rano Indradi Sudra (2014) menyatakan bahwa “Keakuratan kode diagnosis dan tindakan sangat mempengaruhi kualitas data statistik penyakit dan masalah kesehatan, serta pembayaran biaya kesehatan dengan sistem case-mix. Kode diagnosis yang tidak akurat akan menyebabkan data tidak akurat. Kode yang salah akan menghasilkan tarif yang salah”.

Gunawan Susanto dan Sukadi (2011) menyatakan bahwa ”Pengembangan sistem informasi rekam medis ditujukan untuk mendukung ketersedian data informasi bagi manajemen dan pelaksana layanan serta pengembangan jaringan informasi kesehatan. Sistem ini dibangun dengan teknologi komputer berbasis web. Sistem informasi rekam medis ini dibangun dengan menggunakan bahasa pemrograman PHP”.

Pengelolaan rekam medis masih menghadapi kendala yaitu dokumen rekam medis yang belum lengkap, singkatan yang tidak baku/tulisan dokter yang tidak jelas, kesalahan penempatan dokumen rekam medis, dokumen rekam medis yang belum ditempatkan di rak penyimpanan dan pelaporan yang masih telat  (Frenti Giyana, 2012).

Itulah penjelasan singkat paragraf di atas yaitu sistem informasi rekam medis yang dapat membantu dokter dan paramedis lainnya. Jadi rekam medis memiliki peranan penting dalam rumah sakit, sehingga dibutuhkan tenaga perekam medis yang cekatan, kompeten, dan teliti.

  

Daftar Rujukan

Giyana, F. (2012). Pengelolaan rekam medis. ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG., 48.

Indonesia, K. K. (2006). Manual Rekam Medis, 5.

Murdani, E. (2007). Pengertian Rumah Sakit. PENGEMBANGAN SISTEM INFORMASI REKAM MEDIS, 12.

Nur, F. H. (2011). Informasi Rekam Medis.

Pujihastuti, A., & Sudra, R. I. (2014). Pengaruh Rekam Medis.

Susanto, G., & Sukadi. (2012). Sistem Informasi Rekam Medis. Sistem Informasi Rekam Medis Pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD), 2.

 

 

 

 

 

Read More