Berdasarkan Permenkes No 749a/Menkes/XII/1999 tentang rekam medis, setiap
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit diwajibkan menyelenggarakan rekam
medis. Sistem pelayanan rekam medis adalah suatu sistem yang mengorganisasikan
formulir, catatan dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk
menyediakan dokumen yang dibutuhkan manajemen rumah sakit dan dilaksanakan
untuk pasien yang dipandang sebagai manusia seutuhnya.
Sesuai pasal 3 dan 4 Permenkes RI No
749a/Menkes/Per/XII/1999 tentang rekam medis menyebutkan rekam medis sangat
bergantung pada dokter sebagai diagnosis, karena hanya profesi dokterlah yang
mempunyai hak dan tanggung untuk menulis diagnosis pasien.
Penulisan diagnosis yang ada di dalam berkas rekam medis merupakan pernyataan
diagnosis yang sifatnya rahasia dan bukti secara tertulis untuk kepentingan
penegakkan hukum. Penulisan diagnosis seorang pasien adalah tanggung jawab
dokter yang merawat dan tidak boleh diwakilkan ( Zaenal Sugiyanto, 2006:4).
Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter
dan dokter gigi tidak menyadari
sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada
praktik perorangan, akibatnya rekam
medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu. Saat ini telah
ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI, namun
pedoman tersebut hanya mengatur rekam medis rumah sakit. Karena itu, diperlukan
acuan rekam medis penyelenggaraan praktik kedokteran yang berkaitan dengan
aspek hukum yang berlaku baik untuk rumah sakit negeri, swasta, khusus,
puskesmas, perorangan dan pelayanan kesehatan lain. Rekam medis merupakan hal
yang sangat menentukan dalam menganalisa
suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat (Ridho, Rosa dan Suparniati :2013).
Dokumen rekam medis terdiri dari
beberapa lembar formulir, beberapa formulir sering kali tidak lengkap dalam
pengisian atau penulisannya di setiap item-itemnya, untuk mengetahui ketidak
lengkapan formulir tersebut perlu dilakukan analisa kuantitatif (Huffman EK,
RRA 1999: 25).
Pendapat Widyaningrum (2013:7) memberikan penjelasan tentang analisis
kuantitatif dalam rekam medis.
Analisa kuantitatif adalah suatu review area tertentu
catatan medis untuk mengidentifikasi spesifik. Area yang ditentukan biasanya
tertulis di dalam suatu prosedur yang dikembangkan bersama oleh manajer
informasi kesehatan dan penyedia layanan kesehatan sesuai dengan aturan pelayanan
medis dan kebijakan administrasi dari fasilitas yang bersangkutan dan standart
dari badab-badan lisensi, akreditasi dan sertifikasi.Tujuan analisis kuantitatif
dokumen rekam medis adalah untuk menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat
dikoreksi segera saat pasien masih dirawat, sebelum petugas yang mengisi
dokumen rekam medis lupa. Hal ini dilakukan untuk menjamin efektifitas rekam
medis dapat berkesinambungan, melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan
rumah sakit serta dapat memenuhi persyaratan akreditasi dan sertifikasi.
Mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi
sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan
pasien, melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan serta agar analisa data
statistik akurat.Menurut Hasil analisis
kuantitatif rekam medis meliputi
1.
Identifikasi
kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan
dengan segera
2.
Kelengkapan rekam medis sesuai dengan
peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan akreditasi dan keperluan
sertifikasi lainnya.
Kelengkapan dokumen rekam medis
merupakan hal yang sangat penting karena berpengaruh terhadap proses pelayanan
yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari pelayanan mutu
suatu instansi rumah sakit. Dan akan berpengaruh pada pengelolaan dokumen rekam
medis selanjutnya. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui faktor penyebab
terjadinya ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap dalam batas
waktu pelengkapan.
Dokumen rekam medis dikatakan
lengkap apabila memenuhi indikator dalam kelengkapan pengisian, keakuratan,
tepat waktu, sehingga dapat dipercaya dan lengkap maka perlu dilakukan tinjauan
kelengkapannya (Izha Sukma, 2008). “Pelayanan yang baik digambarkan oleh rekam
medis yang baik, sedangkan rekam medis yang kurang baik menggambarkan tingkat
pelayanan medis kurang baik” ( Fitri, 2011:4). Apabila dokumen rekam medis belum lengkap setelah pasien
selesai pelayanan atau perawatan dengan batas waktu pelengkapan dokumen rekam
medis 2x24 jam dapat dikategorikan sebagai IMR (Incomplete Medical Record)
sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap setelah melebihi masa
pelengkapan dari masing-masing unit pelayanan dengan batas waktu pelengkapan
dokumen rekam medis lebih dari 14 hari maka dokumen rekam medis dikategorikan
DMR (Delinquent Medical Record) (Shofari, B. 2002).
Ridho, Rosa dan Suparniati (2013: 2) menyatakan “masalah yang sering timbul
dalam pengisian rekam medis adalah dalam proses pengisiannya tidak lengkap,
penulisan dokter yang kurang spesifik mengenai diagnosa”. Tingkat kedisiplinan
dokter dan perawat sangat kurang dalam pengisian dokumen rekam medis, karena
doktor tidak menuliskan diagnosa utama hanya menuliskan diagnosa awal dan akhir
dan itupun tidak sama dengan diagnosa utamanya ( Sri Sugiarsi,2008). Setiap
staf rumah sakit perlu memahami pentingnya rekam medis dalam memberikan
pelayanan, maka rekam medis dipergunakan sebagai bukti tertulis yang dapat
dipertanggung jawabkan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya (Ervafira, 2012:6).
Pendapat yang sama juga dijelaskan oleh Noermijati, Rasyid dan Lihawa
(2016:60) berikut penjelasannya.
Masa kerja dokter yang lama berarti memiliki pengalaman
yang cukup dalam mengisi RM. Masa kerja yang lama umumnya mempunyai tingkat
kejenuhan yang tinggi yang berhubungan dengan motivasi dan keadaan kerja. Banyaknya
perkembangan terbaru yang berhubungan dengan rekam medis baik sarana, aturan maupun
kebijakan-kebijakan lainnya sangat berpengaruh pada kelengkapan pengisian rekam
medis. Semakin lama seorang dokter mengabdi dan menjalankan profesinya
diharapkan mempunyai motivasi yang tinggi dan bisa semakin memahami pentingnya
pengisan rekam medis dengan lengkap dan melihat manfaat yang ada dalam
pembuatan rekam medis.
Dapat disimpulkan bahwa dokumen rekam medis memang penting dalam
peningkatan mutu pelayanan instansi rumah sakit karena dokumen rekam medis
berisikan informasi penting yang digunakan untuk berbagai keperluan.
Diantaranya, untuk keperluan sebagai bahan pembuktian di pengadilan,
penelitian, serta dapat digunakan sebagai alat evaluasi dan analisis terhadap
mutu pelayanan instasi rumah sakit. Dokumen rekam medis memang penting dalam
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Oleh sebeb itu, harus ada pengendalian
dalam mengisi dokumen rekam medis. Hal ini menjadikan bahwa dokumen rekam medis
menentukan mutu pelayanan dan dibutuhkan oleh instasi rumah sakit. Sesuai dengan pendapat Gafur
(2003) menyatakan bahwa “kualitas rekam medis menjadi salah satu indikator mutu
pelayanan rumah sakit yang dapat diukur berdasarkan kelengkapannya”. Pelayanan
yang baik digambarkan oleh rekam medis yang baik, sedangkan rekam medis yang
kurang baik menggambarkan tingkat pelayanan medis kurang baik ( Fitri, 2011:4).
Pada zaman modern ini perkembangan teknologi berkembang pesat, salah
satunya dalam bidang kedokteran.
“Rekam medis merupakan rangkuman informasi lengkap
perihal proses pelayanan medis di masa lalu, masa kini, dan perkiraan terjadi
di masa yang akan datang” (Simbolon, 2015:1). Dengan semakin meningkatnya
teknologi dalam dunia kedokteran atau dunia kesehatan di Indonesia semakin
tinggi pula bentuk pelanggaran atau kejahatan yang dilakukan oleh para dokter
dalam hal kegiatan malpraktik
Rekam medis dibuat sudah tidak lagi hanya dibuat secara tertulis tetapi
juga sudah menggunakan alat-alat elektronik. Erwantini, Nugroho, Sanjaya dan
Hariyanto (2012) menyatakan bahwa “penggunaan rekam medis elektronik memberikan
manfaat bagi pelayan kesehatan yaitu dapat meningkatkan ketersediaan catatan
elektronik pasien di rumah sakit”.
Erwantini, Nugroho, Sanjaya dan Hariyanto (2012:2) memberikan penjelasan
tentang penerapan dokumen rekam medis elektronik yaitu sebagai berikut.
Mewujudkan penerapan rekam medis elektronik, sebelumnya
diperlukan proses migrasi rekam medis kertas ke rekam medis elektronik yaitu
dengan serangkaian proses yang dimulai dengan pengenalan rekam medis elektronik
berikut manfaatnya, pelatihan penggunaan rekam medis elektronik pada pengguna
sehingga mereka mampu menggunakan saat memberikan pelayanan kepada pasien. Motivasi
kepada pengguna sangat diperlukan agar mereka memahami pentingnya menggunakan
sistem dan senantiasa menggunakan sistem dalam aktivitas pelayanan kepada
pasien, motivasi berupa penjelasan tentang manfaat sistem, akibat jika tidak
menerapkan sistem sehingga users menganggap sistem adalah suatu kebutuhan.
Dukungan manajemen mutlak diperlukan dalam hal pemenuhan kebutuhan penerapan
rekam medis elektronik serta dapat merumuskan kebijakan terkait dengan
penerapan rekam medis elektronik. Penelitian ini bertujuan untuk menilai
manfaat penggunaan sistem berbasis elektronik dari aspek waktu dan kelengkapan
catatan medis pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar.
Aspek sosio-teknis dalam penerapan pencatatan medis berbasis elektronik
juga dinilai untuk melihat penerimaan pengguna terhadap cara baru dokumentasi
medis pasien dan menelaah aspek sosio-teknis yang mendukung penerapan rekam
medis elektronik (Erwantini, Nugroho, Sanjaya dan Hariyanto, 2012:3).
Menurut Erwati, Laksono dan Sanjaya (2012 : 9-10)
menyatakan bahwa rekam medis elektronik memiliki 5 keunggulan seperti:
1.
catatan
klinisi lebih mudah dibaca,
2.
adanya
pendukung keputusan untuk pemesanan obat, peringatan alergi, interaksi obat,
3.
peringatan
untuk menentukan jenis obat,
4.
peringatan
vaksinasi,
5.
peringatan
hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal,
6.
monitoring
pelaporan hasil, anggaran dan supply,
7.
dukungan
untuk riset klinis,
8.
manajemen
penyakit kronis seperti kegagalan hati/jantung dan hipertensi.
Dari beberapa pendapat dan penelitian diatas yang
menjelaskan tentang manfaat dari adanya dokumen rekam medis, peran rekam medis,
maupun perkembangan rekam medis dari waktu ke waktu. Beberapa pendapat diatas
juga dapat disimpulkan bahwa dokumen rekam medis sangatlah penting bagi suatu
intansi rumah sakit maupun puskesmas. Kenapa dokumen rekam medis penting dalam
suatu intansi rumah sakit maupun puskesmas karena didalam dokumen rekam medis
sudah tertulis identitas pasien sehingga mempermudah dokter dalam menagani
pasien dalam pertemuan selanjutnya. Dokumen rekam medis selain penting juga bersifat
rahasia, karena berisikan informasi dan daftar penyakit yang bersangkutan
dengan pasien.
Seiring dengan perkembangan teknologi salah satunya dalam
bidang kedokteran bahwa dokumen rekam medis saat ini sudah tidak lagi dibuat
secara tertulis melain sudah berpindah pada dokumen rekam medis elektronik. Hal
ini juga dapat memberikan dampak postif dan dampak negatif.
Daftar Rujukan
Ekawati, M. E., Laksono, I. S., & Sanjaya, G. Y.
(2012). Rekam Medis Elektronik Tidak Menjamin Kelengkapan Dokumentasi
Kesehatan Pasien . 9-10.
Erfavira, A. (2012). Perbedaan Kelegkapan Pengisian Rekam
Medis Antara Instalansi Rawat Jalan dan Instalansi Rawat Darurat di Poli
Bedah RSUP DR. Kariadi Semarang. Media Medika Muda, 6.
Fitri, Y. O. (2011). Hubungan Antara Pengetahuan, Sikap dan
Tindakan Petugas Rekam Medis Terhahdap Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam
Medis Di RSUP DR,.M. Djamil Padang Tahun 2011. 4.
Konsil Kedokteran Indonesia. (2006). Manual Rekam Medis. 3.
Lihawa, C., Noermijati, & Rasyid, H. A. (2016).
Pengaruh Motivasi Kerja terhadap Kinerja Dokter dalam Kelengkapan Pengisian
Rekam Medis dengan di Moderasi Karakteristik Individu (Studi di Rumah Sakit
Unisma Malang). 6.
Ridho, K. M., Rosa, E. M., & Suparniati, E. (2012).
Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan Pengisian Rekam Medis di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan UMY. 2.
Sanjaya, G. Y., Erawantini, F., Nugroho, E., &
Hariyanto, S. (2012). Rekam Medis Elektronik : Telaah Manfaat dalam Konteks
Pelayanan Kesehatan Dasar. 2-11.
Simbolon, S. A. (2015). Kajian Yuridis Terhadap Kedudukan
Rekam Medis Elektronik dalam Pembuktian Perkara Pidana Malpraktek. 1.
Sugiyanto, Z. (2005). Analisis Perilaku Dokter dalam
Mengisi Kelengkapan Data Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap di Rumah Sakit
Ungaran Tahun 2005. 4.
Widyaningrum, L. (2013). Pengaruh Pre Akreditasi JCI (Joint
Commision International) Terhadap Kelengkapan Data Rekam Medis Resume Pasien
Rawat Inap di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta. 7.
