Rekam medis secara umum diketahui
oleh masyarakat sebagai bagian pendaftaran, pengurusan dan penyimpanan
berkas-berkas di tempat-tempat pelayanan kesehatan. Secara definisi, “Rekam
medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien” (Permenkes Republik Indonesia Nomor 269/MenKes/PER/III/2008).
Karena data rekam medis sangat penting, maka pelayanan rekam medis harus
dilaksanakan dengan baik.
Rekam Medis mempunyai tujuan untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit dan penyelenggaraannya meliputi penerimaan
pasien, pelayanan medis dan keperawatan, pelayanan administrasi dan keuangan,
pencatatan data Rekam Medis dan pelaporan (Sukadi dkk, 2015). Berdasarkan hal tersebut, maka ekam medis benar-benar
memilki andil yang cukup penting dalam sebuah institusi kesehatan.
“Rekam medis
berfungsi agar tenaga kesehatan dapat mengikuti perkembangan pasien
terus-menerus dengan tanpa adanya suatu kegiatan yang tidak terekam yang
dimulai dari proses perjalanan pasien pada saat mendaftarkan diri di suatu
pusat pelayanan kesehatan” (Reza dan Santoso , 2015).
Untuk
memenuhi tujuan dari pengadaan rekam medis, maka para pekerja kesehatan
diharuskan mengisi rekam medis dengan lengkap dan tepat. Namun, hal ini sepertinya
tidak diaplikasikan dengan baik di lapangan kerja. Diah
(2012), dalam jurnal Hubungan Kelengkapan Iinformasi dengan
Keakuratan Kode Diagnosis dan Tindakan pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap,
membuat laporan bahwa ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis tertinggi
pada informasi ; umur dan jenis kelamin 47%, diagnosis penyakit 22%. Penyebabnya
adalah petugas kesehatan tidak mengisi sesuai dengan prosedur tetap cara
pengisian dokumen rekam medis. Menurut Fitiah (2007) dalam jurnal Analisis
Ketidaklengkapan Pengisian Berkas
Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta, dokter lebih mengutamakan memberikan
pelayanan, banyaknya pasien sehingga dokter berusaha untuk memberikan pelayanan
dengan cepat, dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih
memastikan diagnosis yang lebih spesifik, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter,
kurangnya kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis, dokter kurang peduli
terhadap rekam medis.
Sungguh sangat disayangkan apabila petugas
tidak mengisi data rekam medis dengan benar. Kelengkapan data pengisian rekam
medis sangat penting bagi setiap pasien sebagai tanda bukti yang sah dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum (Hatta, 2011 (dalam jurnal Hubungan
Kelengkapan Iinformasi dengan Keakuratan Kode Diagnosis dan Tindakan pada
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap)). Berdasarkan praktiknya, dapat
diketahui bahwa ketidak patuhan mengisi dokumen rekam medis pasien salah
satunya karena kurangnya pengetahuan dalam rekam medis.
Menurut Benjamin (1980), dalam
jurnal Analisis Sistem Pengelolaan
Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang, pelayanan
kesehatan secara umum yang baik mengindikasikan rekam medisnya baik. Bahkan Badan Organisasi Akreditasi
Rumah Sakit di Negara Maju, mengganggap bahwa rekam medis sangat penting dalam
mengukur mutu pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf
medisnya (Kementrian
Kesehatan, 1982 ( dalam jurnal Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis
Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang)).
Rumah sakit, puskesmas, dan tempat
pelayanan kesehatan lainnya berkewajiban menjaga keutuhan dan kerahasiaan
dokumen rekam medis setiap pasien dari awal pasien masuk hingga pasien keluar
dari layanan kesehatan. Hal ini dimaksudkan agar pasien mendapatkan pelayanan
kesehatan semaksimal mungkin. Selain itu, dokumen rekam medis pasien juga
penting bagi rumah sakit sebagai informasi untuk pendataan dan penganalisaan
dalam masa yang akan datang.
Dokumen rekam medis yang tidak utuh,
akan mengganggu jalannya keefektifan kinerja layanan kesehatan (Cossa dan
Maryani, 2013). Era milenial ini semua berbasis teknologi komputer, termasuk
salah satunya dalam dunia rekam medis. Rekam medis sekarang telah berkembang
mengikuti zamannya, dimulai dari penggunaan utamanya adalah kertas sekarang
beralih pada penggunaan teknologi komputer sehingga diharapkan meminimalisir
kesalahan-kesalahan atau hilangnya data dokumen rekam medis.
“Rekam medis elektronik (RME) adalah
sistem teknologi informasi yang mencatat semua data termasuk yang berhubungan dengan pelayanan
medis dokter yang melibatkan semua data termasuk peresepan elektronik, catatan
perawat, hasil radiologi, catatan rehabilitasi, catatan panduan pelayanan gizi,
catatan intruksi kepatuhan pasien” (Mamik Endang Ekawati).
Dalam perawatan kesehatan dengan
sistem yang sangat kompleks, berpeluang untuk terjadinya banyak kesalahan.
Pasien harus memiliki jaminan bahwa pengobatan medis yang dijalaninya berjalan
baik dan aman untuk mencapai hasil yang diinginkan. Meskipun pengolahan datanya
lebih cepat dan dalam skala besar, namun tidak dapat dipungkiri bahwa EMR (Electronical Medical Record) juga
memiliki kekurangan. Sehingga tergantung pihak layanan kesehatan, bagaimana
dalam cara penerapan kegiatan pelaksanaan rekam medis yang sesuai dengan
kondisi tempat layanan kesehatan itu dengan catatan tidak melanggar aturan yang
telah ditetapkan.
DAFTAR RUJUKAN
Apikes. (2008). Permenkes
Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medik,
(http://www.apikes.com/files/permenkes-no-269-tahun-2008.pdf),
diakses
pada
12 September 2018.
Ekawati M.E, Laksono
I.S, Sanjaya G.Y. (2013). Rekam Medis Elektronik Tidak Menjamin Kelengkapan Dokumentasi Kesehatan Pasien, Jurnal
Kesehatan
Masyarakat, No.1, 11 pgs. (http://download.garuda.ristekdikti.go.id/article.php?article=113533&val= 5182&title=REKAM%20MEDIS%20ELEKTRONIK%20TIDAK%20ME NJAMIN%20KELENGKAPAN%20DOKUMENTASI%20KESEHATAN %20PASIEN), diakses 12 September 2018.
Erawantini F,
Nugroho E, Sanjaya G.Y, Hariyanto S. (2013). Rekam Medis Elektronik : Telaah Manfaat dalam
Konteks Pelayanan Kesehatan Dasar, No.1,
11 pgs. (http://download.garuda.ristekdikti.go.id/article.php?article=113517&val= 5182&title=REKAM%20MEDIS%20ELEKTRONIK:%20TELAAH%20 MANFAAT%20DALAM%20KONTEKS%20PELAYANAN%20KESEH ATAN%20DASAR), diakses 12 September
2018.
Erfavira, A. (2012). Perbedaan Kelengkapan Pengisian Rekam Medis antara Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi
Rawat Darurat di Poli Bedah RSUP
dr. Kariadi Semarang, Media Medika Muda, Vol.1, No.1, 15 pgs. (http://download.garuda.ristekdikti.go.id/article.php?article=73737&val=4 695&title=PERBEDAAN%20KELENGKAPAN%20PENGISIAN%20RE KAM%20MEDIS%20ANTARA%20INSTALASI%20RAWAT%20JALA N%20DAN%20INSTALASI%20RAWAT%20DARURAT%20DI%20PO LI%20BEDAH%20RSUP%20DR.%20KARIADI%20SEMARANG), diakses 12 September 2018.
Giyana F. (2012). Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang, Jurnal Kesehatan Masyarakat,
Vol.1, No.2,14 pgs. (http://download.garuda.ristekdikti.go.id/article.php?article=73856&val=4 700&title=ANALISIS%20SISTEM%20PENGELOLAAN%20REKAM% 20MEDIS%20RAWAT%20INAP%20RUMAH%20SAKIT%20UMUM% 20DAERAH%20KOTA%20SEMARANG) , diakses 12 September 2018.
Pahlevi R,
Santoso. (2015). Tingkat Pengetahuan Dokter Umum Lulusan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Tahun 2011-2013 Tentang Rekam Medis, Media Medika Muda, Vol.4 No.2, 15 pgs. (http://download.garuda.ristekdikti.go.id/article.php?article=322206&val= 4695&title=TINGKAT%20PENGETAHUAN%20DOKTER%20UMUM %20LULUSAN%20FAKULTAS%20KEDOKTERAN%20UNIVERSITA S%20DIPONEGORO%20TAHUN%202011- 2013%20TENTANG%20REKAM%20MEDIS) , diakses 12 September 2018.
Pamungkas T.W,
Marwati T, Solikhah. (2010). Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta, Jurnal Kesehatan Masyarakat, Vol.4,
No.1, 12 pgs. (http://download.garuda.ristekdikti.go.id/article.php?article=123570&val= 5543&title=ANALISIS%20KETIDAKLENGKAPAN%20PENGISIAN% 20BERKAS%20REKAM%20MEDIS%20DI%20RUMAH%20SAKIT%2 0%20%20PKU%20MUHAMMADIYAH%20YOGYAKARTA), diakses 12 September 2018.
Pratama C, Setyowati M. (2013). Tinjauan Aspek Keamanan Dokumen Rekam Medis di Ruang Filing Puskesmas Lebosari
Semarang, Visikes, Vol.12, No.2, 7 pgs. (http://download.garuda.ristekdikti.go.id/article.php?article=296404&val= 5189&title=TINJAUAN%20ASPEK%20KEAMANAN%20DOKUMEN %20REKAM%20MEDIS%20DI%20RUANG%20FILING%20PUSKES MAS%20LEBDOSARI%20SEMARANG), diakses 12 September 2018.
Pujihastuti A., RI Sudra. (2014). Hubungan Kelengkapan Iinformasi dengan Keakuratan Kode Diagnosis dan Tindakan
pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap, Jurnal
Manajemen Informasi Kesehatan, 64 pgs. (http://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/viewFile/25/11), diakses 12 September 2018.
Puspitasari Y,
Iriani S. Sistem Informasi Rekam Medis Pasien Rawat Jalan pada Puskesmas Pringkuku Kabupaten Pacitan, IJNS, 6 pgs. (http://download.garuda.ristekdikti.go.id/article.php?article=266907&val= 4926&title=Sistem%20Informasi%20Rekam%20Medis%20Pasien%20Ra wat%20Jalan%20Pada%20Puskesmas%20Pringkuku%20Kabupaten%20P acitan), diakses 12 September 2018.
Sukadi, Rosidi A,
Taufiq E.L. (2015). Sistem Pengelolaan Data Rekam Medis di RSUD dan Puskesmas Kabupaten Pacitan , IJNS, Vol.4, No.3, 6 pgs. (https://scholar.google.com/scholar?q=%2Bintitle%3A%22Sistem+Pengel olaan+Data+Rekam+Medis+Di+RSUD+Dan+Puskesmas+Kabupaten+Pacita n%22) , diakses 12 September 2018.
