Rekam medis adalah bagian dalam rumah sakit yang
berfungsi untuk mengelola, menyimpan, dan merawat dokumen riwayat penyakit
pasien. Berdasarkan peraturan menteri kesehatan nomor 269 tahun 2008 menyatakan
bahwa pengertian rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dari hal tersebut dapat
diketahui bahwa tenaga rekam medis ada yang bekerja di balik layar. Walaupun
bekerja di balik layar, seorang tenaga rekam medis diungkapkan sebagai salah satu
jantung rumah sakit. Pengertian jantung dari rumah sakit adalah sebuah profesi
yang sangat penting dan tidak dapat dikelola oleh seseorang yang tidak
berpengalaman.
Sistem
informasi rekam medis dapat digunakan sebagai sarana penyedia layanan dan informasi
bagi penggunanya baik untuk dokter, tenaga pelayanan fasilitas kesehatan,
karyawan yang berkepentingan, petugas asuransi kesehatan, dan pasien rumah
sakit, sehingga bisa mendapatkan informasi akurat karena informasi yang
tersedia senantiasa terbaru. Berdasarkan keputusan departemen
kesehatan Republik Indonesia (1994) tujuan rekam medis adalah menunjang
tercapainya tertib administrasi bagi pasien dalam rangka upaya untuk
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Hal tersebut harus di dukung
oleh sistem penyelanggaraan rekam medis yang baik dan benar karena rekam medis
mengurus segala dokumen kepentingan rumah sakit mulai dari pengurusan
kedatangan pasien sampai kepulangan pasien. Rekam medis juga mengurus keperluan
pasien mengenai hal pembayaran dan kepengurusan pembiayaan ke asuransi
kesehatan.
Menurut Departemen Kesehatan (1997) kegunaan rekam medis dapat
dilihat dari beberapa aspek, antara lain aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek penelitian,
aspek keuangan, aspek pendidikan, aspek dokumentasi. Aspek administrasi menjadi
kegunaan rekam medis karena isi dari dokumen rekam medis menyangkut wewenang,
tanggung jawab, dan hak bagi pasien ataupu tenaga pelayanan fasilitas
kesehatan. Dalam aspek medis dikarenakan dokumen rekam medis dapat menjadi acuan
informasi bagi dokter dan tenaga pelayanan fasilitas kesehatan untuk melakukan
pelayanan kesehatan selanjutnya. Dalam aspek hukum dokumen rekam medis
dapat digunakan sebagai bukti apabila
tenaga pelayanan fasilitas kesehatan melakukan keslahan yang merugikan pasien
dan dapat mendukung kegiatan pemerintah yaitu jaminan sistem kesehatan
nasional. Aspek keuangan bagi tujuan dokumen rekam medis adalah untuk membantu
pasien membayarkan biaya pelayanan kesehatan pada pihak asuransi kesehatan. Sedangkan
untuk aspek pendidikan dan penelitian yaitu sebagai sumber informasi bagi
dokter atau pelayanan kesehatan lainnya dalam melakukan sebuah penelitian untuk
keperluan pendidikan. Aspek dokumentasi merupakan tujuan dari rekam medis
karena segala tindakan pelayanan rekam medis perlu di catat dan di tulis supaya
dapat menentukan tindakan pelayanan kesehatan selanjutnya.
Dokumen menurut Gottschalk (1986:38) memiliki arti
yaitu sumber tertulis bagi informasi sejarah sebagai kesaksian sesuai dengan
kebutuhan masing masing orang. Dokumen pasien merupakan hal yang sangat penting
dan rahasia. Dalam dokumen rekam medis terdapat informasi mengenai pasien baik
yang bersifat sosial ataupun yang bersifat medis. Dari dokumen rekam medis,
tenaga kesehatan dapat mengetahui penyakit yang sudah di derita pasien atau
tindakan medis apa saja yang sudah di berikan kepada pasien. Dokter juga dapat
membuat sebagai bahan pertimbangan dalam menentukan pengobatan dan perawatan
yang akan dilakukan selanjutnya kepada pasien juga dapat mempengaruhi kualitas
pelayanan rumah sakit.
Pencatatan dokumen rekam
medis dilakukan oleh tenaga medis yang bersangkutan seperti dokter, perawat,
ahli gizi, dan sebagainya dengan tepat. Proses pengolahan dokumen rekam medis
antara lain kegiatan assembling,
koding dan indeksing, filling, juga kegiatan analising. Kelengkapan pencatatan
dokumen rekam medis berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Awliya (2007),
kelengkapan pengisian rekam medis di rumah sakit milik pemerintah Kota
Banjarbaru Kalimantan Selatan 35%, menurut penelitian Meliala (2004) pada tahun
1990 rekam medis pasien epilepsi di Rumah Sakit Surdjito Yogyakarta terisi
lengkap 70%, penelitian pada tahun 1999 kelengkapan rekam medis Rumah Sakit
Surdjito 0% sampai 96,97% di ruang kesehatan anak kelengkapan rekam medis sebesar
7,19%, ruang perawatan bayi kelengkapan rekam medis sebesar 36,88%. Dengan
demikian sebagian rumah sakit di Indonesia tidak melengkapi dokumen rekam
medis. Dapat diperjelas lagi dengan pendapat Shofari (2002) yang menyatakan bahwa
dokumen rekam medis seorang pasien yang telah selesai melakukan perawatan harus
diserahkan kepada bagian assembling
dalam waktu selambat-lambatnya 1x24 jam dengan tujuan dokumen rekam medis
pasien tersebut agar diteliti kelengkapan isi data dari dokumen rekam medis.
Dengan cara seperti itu dapat mengingatkan tenaga pelayanan fasilitas kesehatan
untuk menulis kembali dokumen rekam medis pasien yang masih belum lengkap pada
hari yang sama, sehingga mencegah alasan lupa atas perawatan dan pelayanan kesehatan
yang dilakukan.
Kelengkapan
dokumen rekam medis menurut Shofari (2002) dibedakan menjadi 2 yaitu jika
dokumen rekam medis belum lengkap setelah pasien selesai melakukan pelayanan
atau perawatan diberi waktu untuk melengkapi dokumen rekam medis selama 2x24
jam dapat dikategorikan sebagai IMR (Incomplete
Medical Record) sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap setelah
melebihi waktu yang diberikan untuk melengkapi dari masing-masing unit
pelayanan kesehatan, maka diberi batas waktu pelengkapan lebih dari 14 hari
maka dokumen rekam medis pasien tersebut dikategorikan DMR (Delinquent Medical Record).
Dokumen rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan yang isinya berupa ringkasan
rekam medis pasien merupakan hak kepemilikan dari pasien tersebut. Berdasarkan
kode etik menyatakan bahwa etika dokter dan pelayanan fasilitas kesehatan
lainnya diharuskan menjaga dokumen rekam medis, kecuali dokumen rekam medis
pasien dapat diberikan, dicatat atau disalin oleh pasien, keluarga pasien,
tenaga pelayanan fasilitas kesehatan, orang yang diberi kuasa seperti pengacara
atau atas persetujuan tertulis dari pasien. Data riwayat pasien yang dapat
dibawa pulang atau disimpan sendiri adalah ringkasan riwayat penyakit pasien.
Menurut pendapat Hatta (2011) bahwa Informasi yang terdapat dalam
ringkasan riwayat pasien pulang (resume) merupakan ringkasan dari seluruh masa
perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para
tenaga kesehatan dan pihak terkait. Ringkasan
rekam medis dapat diberikan, dicatat atau disalin oleh pasien, keluarga pasien,
tenaga pelayanan fasilitas kesehatan, orang yang diberi kuasa seperti pengacara
atau atas persetujuan tertulis dari pasien dan keluarganya. Dilakukan seperti
itu bertujuan agar segala informasi pasien baik yang bersifat social, pribadi,
dan juga medis tidak disalah gunakan oleh orang yang tidak bertanggung jawab.
Selain itu dapat menyebabkan kerugian baik materil atau kerugian moral bagi
pasien apabila riwayat kesehatannya tersebar.
. Dalam dokumen rekam medis diperlukan sistem
perawatan dan sistem penyimpanan karena semua informasi mengenai pasien
terdapat dalam dokumen rekam medis. Menurut Departemen kesehatan Republik Indonesia
Direktorat Jendral bina pelayanan medik (2006) menyatakan bahwa sistem
penyimpanan dokumen rekam medis ada dua cara yaitu sistem penyimpanan
desentralisasi dan sistem penyimpanan sentralisasi. Dalam pelaksanaannya
penyimpanan dokumen rekam medis dibagi menjadai 3 yaitu sentralisasi,
desentralisasi, dan satelit. Penyimpanan metode satelit ini merupakan metode
penggabungan dari metode penyimpanan sentralisasi dan penyimpanan
desentralisasi.
Selain itu ada sistem penjajaran yaitu pengaturan dan penjajaran dokumen rekam medis ke dalam rak penyimpanan dengan cara disejajarkan berdiri sejajar antara dokumen satu dengan yang lain. Ada 3 sistem penjajaran yaitu sistem penjajaran omor langsung (Straight Numerical Filling) adalah suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis pasien dengan cara mensejajarkan folder/ dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis secara langsung pada rak penyimpanan. Sistem penjajaran dua angka tengah (Middle Digit Filing) yaitu suatu sistem penjajaran dokumen rekam medis dengan cara mensejajarkan dokumen rekam medis berdasarkan nomor rekam medis dua angka kelompok tengah. Yang terakhir sistem pensejajaran angka akhir ( Terminal Digit Filing ) adalah suatu sistem penjajaran dengan mensejajarkan folder berdasarkan urutan nomor rekam medis pada kelompok dua angka akhir.
Daftar
Rujukan
Akbar, F. H. N., & Kirana, S. (2012). Hubungan
Antara Masa Kerja Dokter Dengan Kelengkapan Pengisian Data Rekam Medis Oleh
Dokter Yang Bertugas Di Puskesmas Kecamatan Karawang Barat Kabupaten Karawang
Periode 1-31 Oktober 2011 (Doctoral dissertation, Fakultas
Kedokteran).
Antik Pujihastuti, R. I. (2014). Hubungan Kelengkapan
Informasi Dengan Keakuratan Kode Diagnosis dan Tindakan pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap. Manajemen Informasi Kseshatan Indonesia .
Cicilia Lihawa, M. M. (2015). Faktor-faktor Penyebab
Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Dokter di Ruang Rawat Inap RSI Unisma
Malang. Jurnal Kedokteran Brawijaya, , 119-123.
Diponegoro, U. (2018, 9 10). HUBUNGAN ANTARA MASA KERJA
DOKTER DENGAN KELENGKAPAN PENGISIAN DATA REKAM MEDIS OLEH DOKTER YANG BERTUGAS
DI PUSKESMAS KECAMATAN KARAWANG BARAT KABUPATEN KARAWANG PERIODE 1-31 OKTOBER
2011. Retrieved from http://eprints.undip.ac.id/37539/
Erfavira, A. (2018, 9 11). Perbedaan kelengkapan pengisian
berkas rekam medis antara instalasi rawat jalan dan instalasi gawat darurat di
Poli bedah RSUD DR. Kariadi Semarang. Retrieved from
http://eprints.undip.ac.id/37401/1/AVITA_ERFAVIRA_G2A008035_LAP._KTI.pdf
Erfavira, A., & Kirana, S. (2012). Perbedaan
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Antara Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi
Rawat Darurat di Poli Bedah RSUP dr. Kariadi Semarang (Doctoral
dissertation, Fakultas Kedokteran).
Fantri Pamungkas, T. H. (2015). Identifikasi Ketidaklengkapan
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi. Jurnal
Kedokteran Brawijaya , 124-128.
Giyana, F. (2012). Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis
Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang. Jurnal Kesehatan
Masyarakat Universitas Diponegoro, 1(2).
Giyana, F. (2018, 9 11). Analisis sistem pengelolaan rekam
medis rawat inap rumah sakit umum daerah kota Semarang. Retrieved from
https://media.neliti.com/media/publications/18739-ID-analisis-sistem-pengelolaan-rekam-medis-rawat-inap-rumah-sakit-umum-daerah-kota.pdf
Hasibuan, S., Silalahi, F., AWS, F. W., Megawati, K.,
Siregar, T. A., Husaini, D., ... & Fadhliah, I. (2010). Studi Teks dan
Dokumentasi. Tersedia secara online di: https://www. researchgate.
net/... KUALITATIF [dilayari di Kuala Ketil, Kedah Darul Aman, Malaysia: 31
Ogos 2017].
Irfan Agus Nurridho, A. P. (2009). Prediksi Kebutuhan Rak
Penyimpanan Dokumen Rekam Medis Aktif di bagian FIlling Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sragen. Rekam Medis , 11.
Lihawa, C., & Mansur, M. (2015). Faktor-faktor penyebab
ketidaklengkapan pengisian rekam medis dokter di ruang rawat inap RSI Unisma
Malang. Jurnal Kedokteran Brawijaya, 28(2), 119-123.
Nurridho, I. A., Pujihastuti, A., & Rohmadi, R. M. D.
(2009). PREDIKSI KEBUTUHAN RAK PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS AKTIF DI BAGIAN
FILING RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SRAGEN. Rekam Medis, 3(2).
Pamungkas, F., & Hariyanto, T. (2015). Identifikasi
ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ngudi Waluyo
Wlingi. Jurnal Kedokteran Brawijaya, 28(2), 124-128.
Pujihastuti, A., & Sudra, R. I. (2014). Hubungan
kelengkapan informasi dengan keakuratan kode diagnosis dan tindakan pada
dokumen rekam medis rawat inap. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan
Indonesia, 2(2).
Rahmadhani, I. S., Sugiarsi, S., & Pujihastuti, A.
(2008). Faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap
dalam batas waktu pelengkapan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi
Surakarta. Jurnal Kesehatan, 2(2), 82-88.
Sugiyanto, Z. (2006). Analisis Perilaku Dokter Dalam
Mengisi Kelengkapan Data Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap di RS Ungaran
Tahun 2005 (Doctoral dissertation, Program Pasca Sarjana Universitas
Diponegoro).
Werdikesni, U., Pujihastuti, A., & Rohmadi, R. M. D.
(2008). TINJAUAN PENGGUNAAN DOKUMEN REKAM MEDIS DI BAGIAN FILING RUMAH SAKIT
JIWA DAERAH SURAKARTA TAHUN 2008. Rekam Medis, 2(1).
Yuliani, N. (2010). Analisis Keakuratan Kode Diagnosis
Penyakit Commotio Cerebri Pasien Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 Rekam Medik di
Rumah Sakit Islam Klaten. Infokes (Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan
Informatika Kesehatan), 1(1), 17-31.
