sichoky@gmail.com
Rumah
sakit merupakan bagian paling penting dalam sistem pelayanan kesehatan. Untuk
meningkatkan kepuasan dan kenyamanan pasien maka rumah sakit perlu meningkatkan
kualitasnya dalam hal pelayanan, baik pelayanan medis maupun pelayanan non
medis. Salah satu hal yang dapat dijadikan tolak ukur kualitas suatu rumah
sakit adalah kelengkapan pengisian data pasien atau yang sering disebut dokumen
rekam medis pasien. Lihawa (2015) menyatakan bahwa “indikator mutu rekam medis
yang baik adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek
persyaratan hukum”.
Rekam
medis sendiri tentunya memiliki tujuan dan manfaat. Tujuan rekam medis menurut
Rekamkesehatan.com (2016), “tujuan rekam medis
adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesahatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah
sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit”. Rekam
medis memiliki 5 manfaat yaitu sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan
pengobatan pasien, sebagai bahan pembuktian dalam perkara hokum, bahan untuk
kepentingan penelitian, sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan,
sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan (Permenkes, 1989).
Dalam
pengisian data rekam medis, tentunya tidak terlepas dari pengisian kode
diagnosa yang harus akurat. Seperti yang dijelaskan Pudjiastuti (2014) bahwa
keakuratan kode diagnosis sangat mempengaruhi kualitas data karena berhubungan
dengan tindakan, pengobatan, dan besarnya biaya yang harus dikeluarkan oleh
pasien. Pamungkas (2010) menyatakan bahwa “rekam medis yang tidak lengkap tidak
cukup memberikan informasi untuk pengobatan selanjutnya ketika pasien datang
kembali ke sarana pelayanan kesehatan tersebut”.
Dalam
pengisian dokumen rekam medis terkadang masih terdapat beberapa kesalahan,
salah satunya adalah pengisian data yang kurang lengkap. Ketidaklengkapan rekam
medis dipengaruhi banyak faktor. Kendala yang dihadapi di bagian koding &
indeksing adalah kekurangan tenaga, tulisan yang tidak jelas, singkatan yang
tidak baku dan data yang tidak akurat. Dalam pelaksanaannya, tidak ada
monitoring untuk mereview keakuratan data (Giyana, 2012). Dari penelitiannya,
Nurhaidah (2016) menerangkan bahwa ketidaklengkapan pengisian rekam medis
disebabkan oleh tidak adanya kebijakan,
panduan dan SPO pengisian rekam medis, kesadaran dokter untuk mengisi rekam
medis kurang, tidak adanya data ketidaklengkapan rekam medis, sistem monitoring
dan evaluasi rekam medis tidak efektif dan alur berkas rekam medis rawat inap
yang tidak sesuai dengan standar. Sebagai solusi untuk meningkatkan kelengkapan
pengisian rekam medis yaitu dengan membuat kebijakan, panduan dan SPO tentang
pengisian rekam medis.
Menurut Nurlayli (2017) bahwa faktor yang menyebabkan
ketidaklengkapan pengisian adalah keterbatasan waktu petugas dalam melakukan
pengisian pada berkas rekam medis, Sumber Daya Manusia (SDM) yang kurang,
kekurangtelitian petugas saat melakukan pengisian berkas rekam medis, belum
terdapat prosedur tetap tentang pengisian dan kelengkapan berkas rekam medis,
dan jumlah formulir yang diisi terlalu banyak. Selain itu, item isian dalam
formulir lebih banyak menggunakan uraian sehingga kurang efisien.
Berkas
rekam medis seorang pasien haruslah dijaga kerahasiaannya. Permenkes
(2007) menyatakan bahwa ”Perekam medis mampu membuat standar dan pedoman
manajemen informasi kesehatan yang meliputi aspek legal dengan unsur keamanan
(safety), kerahasiaan (confidential), sekuritas,
privasi serta integritas data”. Menurut Djib (2017) rekam medis harus dijaga
kerahasiaannya sekalipun pasien telah meninggal dunia, sebab berisi data-data
pribadi pasien dan tidak berhak diberitahukan pada orang lain. Selain itu,
dokumen rekam medis seorang pasien juga dilindungi oleh hukum.
Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa salah satu aspek
yang menentukan kualitas sarana pelayanan kesehatan dapat dilihat dari
kelengkapan pengisian data rekam medis pasiennya yang akurat, lengkap dan
terjamin kerahasiaannya.
Daftar
pustaka
Fitra, Taruna Pratama. 2012. Manfaat Rekam Medis, (Daring), http://tarunapratamafitra.blogspot.com/2012/10/manfaat-rekam-medis.html
Giyana, Frenti. 2012. Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Semarang, (Daring), https://media.neliti.com/media/publications/18739-ID-analisis-sistem-pengelolaan-rekam-medis-rawat-inap-rumah-sakit-umum-daerah-kota.pdf
Harahap, M Taufik dalam blog https://rekamkesehatan.com/tujuan-dan-kegunaan-rekam-medis/#.W5w4iGiFPIU
Gus Djib. 2017 dalam blog https://gusdjib.blogspot.com/2017/02/sifat-status-rekam-medis-catatan-medis.html
Lihawa, Cicilia, Muhammad Mansur dan Tri
Wahyu. 2015. Faktor-faktor Penyebab
Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Dokter di Ruang Rawat Inap RSI Unisma
Malang, (Daring), http://jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/viewFile/957/477
Nurhaidah, Tatong Harianto dan Thontowi Djauhari. 2016. Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan
Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah
Malang, (Daring), http://jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/view/1642
Nurlayli, Kinanti Ayu. 2017. Faktor
– faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Pasien
Kusta di RS Kusta Kediri, (Daring), http://etd.repository.ugm.ac.id/index.php?mod=penelitian_detail&sub=PenelitianDetail&act=view&typ=html&buku_id=108674&obyek_id=4
Pamungkas, Triana Wahyu, Triyani Mawarti
dan Sholikhah. 2010. Analisis
Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta, (Daring), https://media.neliti.com/media/publications/24897-ID-analisis-ketidaklengkapan-pengisian-berkas-rekam-medis-di-rumah-sakit-pku-muhamm.pdf
Rosyidah, Nayli. 2017. Sifat-sifat Rekam Medis, (Daring), https://naylirosyidah.wordpress.com/2017/11/21/sifat-sifat-rekam-medis/
Pudjiastuti, A, RI Sudra. 2014. Hubungan Kelengkapan Informasi dengan Kode
Diagnosis dan Tindakan Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap, (Daring),
http://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/viewFile/25/11
