Rekam medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien maupun riwayat penyakitnya.
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menyatakan rekam medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Menurut Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
ialah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan
oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien. Sedangkan menurut
(Depkes:2002) Berkas rekam medis adalah naskah-naskah atau berkas-berkas yang berisikan
catatan atau dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan (termasuk film),pengobatan,
tindakan dan penyakit lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Rekam medis sangat penting bagi
semua layanan kesehatan,oleh karena itu setiap layanan kesehatan harus memiliki
rekam medis. Permenkes Nomor 749a tahun 1989 menyatakan bahwa setiap sarana
pelayanan kesehatan wajib menyelenggarakan rekam medis. Rekam medis adalah
milik health care provider dan isinya adalah milik pasien. Permenkes No.269 Tahun
2008 menyatakan berkas rekam medis ialah milik health care provider (dokter,
dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan) dan isinya adalah milik pasien dan
memuat tentang pasien.
Rekam
medis terdiri dari beberapa lembar formulir yang lengkap. Huffman EK,(1999: 25)
dokumen rekam medis terdiri dari beberapa lembar formulir, beberapa formulir
sering kali tidak lengkap dalam pengisian atau penulisannya di setiap
item-itemnya, untuk mengetahui ketidak lengkapan formulir tersebut perlu
dilakukan analisa kuantitatif. Shofari (2002) menyatakan rekam medis dikatakan
lengkap apabila didalamnya berisi keterangan, catatan dan rekaman yang lengkap
mengenai pelayanan yang diberikan kepada pasien, meliputi hasil wawancara
(anamnesa),hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang bila dilakukan pemeriksaan
laboratorium, roentgen, elektrokardiogram, diagnosis, pengobatan, dan tindakan
bila dilakukan serta hasil akhir dari pelayanan medik maupun keperawatan dan
semua pelayanan.
Tujuan diselenggarakannya rekan medis
adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam peningkatan
pelayanan kesehatan, Depkes RI (1997) menyatakan bahwa tujuan rekam medis adalah
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan
berhasil dicapai sebagaimana yang diharapkan, sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek yang
memiliki kegunaan masing-masing. Depkes RI (1997) menyatakan kegunaan rekam
medik dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: aspek administrasi, aspek
hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan, dan aspek
dokumentasi.
Manfaat rekam medis ialah sebagai
sumber informasi medis dari pasien yang berobat di rumah sakit, puskesmas,
maupun sarana pelayanan kesehatan lain. Permenkes No.749/1989 menyatakan “manfaat
rekam medis yaitu sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, sebagai
bahan pembuktian dalam perkara hukum, bahan untuk kepentingan penelitian, sebagai
dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan, sebagai bahan untuk menyiapkan
statistik kesehatan”. Dengan diselenggarakannya rekam medis semua sarana
pelayanan kesehatan mampu menangani proses pencatatan, penyimpanan dan
pelaporan rekam medis dengan mudah.
DAFTAR
RUJUKAN
Akbar,
F. H. N., & Kirana, S. (2012). Hubungan
Antara Masa Kerja Dokter Dengan Kelengkapan Pengisian Data Rekam Medis Oleh
Dokter Yang Bertugas Di Puskesmas Kecamatan Karawang Barat Kabupaten Karawang
Periode 1-31 Oktober 2011 (Doctoral dissertation, Fakultas Kedokteran)
Hermono,
F. T. (2013). TA: Rancang Bangun Sistem
Informasi Rekam Medis Pasien di Puskesmas Kebonsari (Doctoral dissertation,
STIKOM Surabaya).
Imbar,
R. V., & Kurniawan, Y. (2015). 5. Perancangan
Sistem Informasi Pelayanan Medis Rawat Jalan Poliklinik Kebidanan dan Kandungan
pada RSUD Kota Batam. Jurnal Sistem Informasi, 7(1).
Indonesia,
K. K. (2006). Manual rekam medis.
Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia.
Kurniawan,
E., Purnama, I. K. E., & Sumpeno, S. (2011). Analisa Rekam Medis untuk Menentukan Pola Kelompok Penyakit Menggunakan
Klasifikasi dengan Decision Tree J4. Institut Sepuluh Nopember, Surabaya
Murdani,
E. (2007). Pembangunan Sistem Informasi
Rekam Medis Rawat Jalan Untuk Mendukung Evaluasi Pelayanan Di RSU Bina Kasih
Ambarawa (Information System
Development of Outpatient Medical Record to Support Evaluation of Services at
Bina Kasih Public Hospital, Ambarawa) (Doctoral dissertation, program
Pascasarjana Universitas Diponegoro).
Octarina,
N., Nizaruddin Wajdi, M., Setiawan, M., Sukoco, A., Purworusmiardi, T., &
Kurniasih, N. (2018, January 17). Tinjauan
terhadap UU ITE untuk Penerapan Rekam Medis Berbasis Online pada Penduduk
Muslim di Indonesia. At-Tahdzib: Jurnal Studi Islam Dan Muamalah, 5(2),
78-94
Sugiyanto,
Z. (2006). Analisis Perilaku Dokter Dalam
Mengisi Kelengkapan Data Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap di RS Ungaran
Tahun 2005 (Doctoral dissertation, Program Pasca Sarjana Universitas
Diponegoro).
Widyaningrum,
L. (2016). Pengaruh Pre Akreditasi JCI (Joint
Commission International) Terhadap Kelengkapan Data Rekam Medis Resume Pasien
Rawat Inap Di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta. Jurnal Infokes Apikes
Citra Medika Surakarta, 3(3).
Yuliani,
N. (2010). Analisis Keakuratan Kode
Diagnosis Penyakit Commotio Cerebri Pasien Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 Rekam
Medik di Rumah Sakit Islam Klaten. Infokes (Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan
Informatika Kesehatan), 1(1), 17-31.
