Penjelasan
pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Kedua
pengertian rekam medis di atas
menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukan
pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku untuk
sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.
Kegunaan utama dokumen rekam medis adalah sebagai bukti perjalanan penyakit
pasien dan pengobatan yang telah diberikan, alat komunikasi diantara para
tenaga kesehatan yang memberikan perawatan kepada pasien, sumber informasi
untuk riset dan pendidikan, serta sebagai sumber dalam pengumpulan data
statistik kesehatan.
Penggunaan rekam medis kepada pihak lain (secondary
release) menjadi tanggung jawab Sarana Pelayanan Kesehatan untuk melindungi
informasi kesehatan yang terdapat di dalam rekam medis terhadap kemungkinan
hilang, rusak, pemalsuan, dan akses yang tidak sah. Menurut Hatta (dalam Handayani dan
Sudra, 2013:2) rekam medis hanya
dapat dikeluarkan berdasarkan otoritas rumah sakit yang berwenang dan kerahasiaan
isinya dikeluarkan berdasarkan izin dari pasien yang bersangkutan, sehingga
informasi yang terdapat di dalamnya dapat dipertanggungjawabkan.
Pengisian dokumen rekam medis yang tepat dan akurat merupakan kegiatan yang
sangat penting dalam memberikan pelayanan. Menurut Siguyanto (2006) mengatakan bahwa, “agar
rekam medis terisi dengan tepat dan akurat,
perlu adanya kebijakan dari instansi yang bersangkutan tentang kewenangan
pengisian rekam medis, yang berisi tentang riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,
perjalanan penyakit, tanda tangan dokter yang menerima dan atau merawat pasien”.
Selama
ini pengisian data rekam medis oleh para petugas kesehatan di sejumlah rumah
sakit masih sangat minim. Alasannya
pun beragam, salah satu alasan tidak lengkapnya pengisian rekam medis adalah stres.
Menurut Tarwaka
(dalam Sartika dan Sugiharto, 2016:2), bahwa stres adalah reaksi negatif manusia akibat adanya tekanan yang
berlebihan atau jenis tuntutan lainnya. Stres kerja dapat diartikan sebagai
sumber atau stressor kerja yang menyebabkan reaksi individu berupa reaksi
fisiologis, psikologis dan perilaku. Stressor kerja merupakan segala kondisi
pekerjaan yang dipersepsikan karyawan sebagai tuntutan dan dapat menimbulkan
stres kerja.
Alasan lain tentang pengisian dokumen
rekam medis yang sesuai dengan hasil penelitian Rahayu (dalam Pamungkas,
Mawarti, dan Solikhah, 2010:9) yaitu
keterbatasan
waktu komunikasi antara dokter spesialis dengan petugas kesehatan, khususnya
perawat dan petugas rekam medis yang
mengakibatkan
kesempatan untuk melengkapi berkas rekam medis terbatas.
Berbeda
dengan Rahayu, menurut Elfavira (dalam
Indar dan Naiem, 2013:16) bahwa, “faktor-faktor yang
mempengaruhi kelengkapan pengisian rekam medis adalah latar belakang pendidikan
tenaga kesehatan, masa kerja, keterampilan, motivasi, alat kerja, sarana kerja,
waktu kerja, pedoman tertulis dan kepatuhan terhadap pedoman”.
Merujuk pada salah satu faktor yang mempengaruhi kelengkapan pengisian rekam
medis yaitu masa kerja, menurut Azizah (dalam Indar dan Naiem, 2013:8) masa kerja yang sudah
lama biasanya memiliki pengalaman yang cukup, akan tetapi pada umumnya juga mempunyai tingkat
kejenuhan yang tinggi dan sangat berpengaruh pada kelengkapan pengisian rekam
medis.
Pendapat
Azizah akhirnya terpatahkan dengan hasil penelitian Akbar (dalam Indar dan Naiem, 2013:8) yang menyatakan bahwa tidak terdapat hubungan bermakna antara
masa kerja dokter dengan kelengkapan pengisian data rekam medis. Hasil penelitian ini sama dengan penelitian Sugiyanto (dalam Indar dan Naiem, 2013:17) yang menyatakan, “tidak ada hubungan lama kerja dokter
dengan kelengkapan pengisian data rekam medis pada lembar resume”.
Melihat
dari berbagai sudut pandang, Erfavira
(2012:6) menyimpulkan bahwa kelengkapan
pengisian rekam medis dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain.
1.
Latar belakang pendidikan tenaga
kesehatan.
2.
Masa kerja.
3.
Pengetahuan mengenai rekam medis (manfaat,
kegunaan, pertanggung jawaban).
4.
Ketrampilan
5.
Motivasi.
6.
Alat kerja.
7.
Sarana kerja.
8.
Waktu kerja.
9.
Pedoman tertulis.
10.
Kepatuhan
terhadap pedoman.
Dokumen
rekam medis identik dengan kertas, tetapi kini ditemukan inovasi baru tentang dokumen rekam medis
yaitu RME (Rekam Medik Elektronik). Rekam
medik elektronik merupakan penyajian kebenaran data pasien yang baik, dan
sepenuhnya ditentukan oleh kelengkapan dan konsistensi klinisi memasukkan
informasi itu di dalam RME selama aktivitas
pelayanan kesehatan sehari-hari. Ini
sesuai dengan penelitian dari Ekawati, Laksono, dan Sanjaya (2012:7)
bahwa perilaku klinisi memainkan peran penting dalam
kualitas data.
Salah satu penemuan inovasi baru tentang pendataan rekam
medis melalui sarana elektronik yaitu RFID. RFID (Radio Frequency Identification)
menurut Santoso (dalam Riyuska dan Wildian, 2016:1) adalah suatu metode
identifikasi secara otomatis yang menggunakan gelombang radio untuk
mengidentifikasi objek dan membaca informasi dari sebuah tag yang dapat
digunakan dibidang kesehatan. Prinsip kerja sistem yang dibuat secara umum
adalah mendeteksi kode kartu pasien yang terdapat pada kartu label RFID (RFID
tag pasif) dengan kode pasien pada database melalui gelombang radio.
Jika
kodenya cocok, maka rekam medis pasien bersangkutan akan muncul dengan
sendirinya (secara otomatis) pada monitor komputer. Dengan sistem ini,
pencarian rekam medis pasien diharapkan dapat jauh lebih cepat, dan kesalahan
memasukkan atau mengeluarkan data rekam medis untuk pasien-pasien yang bernama
sama dapat dihindari karena tiap pasien memiliki kode yang berbeda.
Berbeda
dengan RFID, sesuai penelitian dari Fitrialny dan Ardon (2013:7), Puskesmas
Kapau melakukan gerakan perubahan dengan membuat rancangan program database
rekam medis elektronik menggunakan program Microsoft Office Access 2007.
Microsoft Office Access 2007 adalah program aplikasi basis data komputer yang
digunakan untuk merancang, membuat dan mengolah berbagai jenis data dengan
kapasitas yang besar.
Database
rekam medis pasien ini sangat berguna bagi Puskesmas Kapau karena dapat
mempermudah kerja petugas dalam pencarian lokasi arsip rekam medis pasien yang
dibutuhkan. Selain itu, dengan adanya database rekam medis pasien ini dapat
mempersingkat waktu kerja petugas karena dapat ditemukan kembali secara cepat
dibandingkan dengan pencarian secara manual yang tergolong lambat dan memakan
waktu yang lama.
Daftar Rujukan
Ekawati, M. E., Laksono, I. S., & Sanjaya, G. Y.
(2012). Rekam Medis Elektronik Tidak Menjamin Kelengkapan Dokumentasi
Kesehatan Pasien. 7.
(https://publikasi.dinus.ac.id/index.php/fiki2013/article/viewFile/529/306),
diakses 13 September 2018.
Erfavira,
A. (2012). Perbedaan Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Antara Instalasi Rawat
Jalan dan Instalasi Rawat Darurat di Poli Bedah RSUP DR. Kariadi Semarang. Jurnal
Media Medika Muda, 6.
Fitrialny,
R., & Ardoni. (2013). Program Database Elektronik Rekam Medis Pasien di Puskesmas
Kapau, Kecamatan Tilatang Kamang, Kabupaten Agam. 7.
(http://ejournal.unp.ac.id/index.php/iipk/article/view/2331/1948), diakses
pada 13 September 2018.
Handayani,
A. R., & Sudra, R. I. (2013). Tinjauan Penggunaan Rekam Medis untuk Klaim
BPJS Pasien Rawat Inap di RSUD Banyumas. 2.
(https://ejurnal.stikesmhk.ac.id/index.php/rm/article/viewFile/639/568),
diakses 13 September 2018.
Indar,
I., & Naiem, M. F. (2013). Faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan
Rekam Medis di RSUD H. Padjonga DG. Ngalle Takalar. Jurnal AKK, 8-17.
Konsil
Kedokteran Indonesia. (2006). Manual Rekam Medis. 3.
(http://gamel.fk.ugm.ac.id/pluginfile.php/48290/mod_resource/content/1/62_MANUAL_REKAM_MEDIS.pdf),
diakses 13 September 2018.
Pamungkas,
T. W., Marwati, T., & Solikhah. (2010). Analisis Ketidaklengkapan
Pengisian Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Jurnal
Kes Mas, 9.
Riyuska,
A., & Wildian . (2016). Rancang Bangun Sistem Identifikasi Data Pasien
pada Rekam Medis Elektronik Menggunakan Teknologi RFID. Jurnal Fisika Unand,
1.
Sartika,
D., & Sugiharto. (2016). Gambaran Stres Kerja Pegawai Bagian Rekam Medis
Rumah Sakit Bhakti Wiratamtama Semarang. Jurnal Unnes Journal of Public
Health, 2.
Sugiyanto,
Z. (2006). Analisis Perilaku Dokter dalam Mengisi Kelengkapan Data Rekam Medis
Lembar Resume Rawat Inap di RS Ungaran Tahun 2005. 4. (http://eprints.undip.ac.id/4397/), diakses 13
September 2018.
