Fraud adalah tindakan
curang yang dilakukan sedemikian rupa, sehingga menguntungkan diri sendiri,
kelompok, atau pihak lain (perorangan, perusahaan atau institusi).
Adapun beberapa faktor yang
mendorong seseorang untuk melakukan fraud atau
kecurangan dalam pelaporan keuangan perusahaan adalah:
1.
Faktor
General atau Umum
Merupakan faktor yang berhubungan dengan organisasi sebagai
korban perbuatan kecurangan. Faktor ini meliputi:
a. Kesempatan atau Opportunity
Kesempatan melakukan kecurangan
tergantung pada kedudukan pelaku terhadap objek kecurangan. Umumnya,
manajemen suatu organisasi atau perusahaan memiliki potensi yang lebih besar
untuk melakukan kecurangan daripada karyawan. Tetapi, patut digarisbawahi bahwa
kesempatan melakukan kecurangan akan selalu ada pada setiap level kedudukan.
b. Pengungkapan (Exposure)
Terungkapnya suatu kecurangan dalam
organisasi atau perusahaan belum menjamin tidak terulangnya kecurangan
tersebut, baik oleh pelaku yang sama maupun yang lain. Oleh karena itu,
setiap pelaku kecurangan seharusnya dikenakan sanksi apabila perbuatannya
terungkap.
2.
Faktor
Individu
Faktor ini berhubungan dengan individu sebagai pelaku
kecurangan yang terdiri dari:
a. Ketamakan atau Greed
Ketamakan berhubungan dengan moral
individu. Pandangan hidup dan lingkungan berperan dalam pembentukan moral
seseorang.
b. Kebutuhan atau Need
Berhubungan dengan pandangan/pikiran
dan keperluan pegawai atau pejabat yang terkait dengan aset yang dimiliki
perusahaan, instansi, atau organisasi tempat dia bekerja. Selain itu, tekanan
(pressure) yang dihadapi dalam bekerja dapat menyebabkan orang yang
jujur mempunyai motif untuk melakukan kecurangan.
Perilaku Fraud (kecurangan) dapat terjadi dimana saja. Fasilitas pelayanan
kesehatan juga tidak lepas dari kasus- kasus Fraud. Rekam medik
(RM) merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Dalam berkas RM terapat berbagai informasi pelayanan
kesehatan tertentu, pada pasien tertentu, dan dalam jangka waktu tertentu.
Dengan kandungan informasi selengkap ini, RM menjadi harta berharga bagi rumah
sakit. Dalam upaya pengendalian fraud, data-data dalam rekam medis juga dapat
berfungsi sebagai bahan deteksi potensi fraud.
Contohnya adalah penelitian yang dilakukan
(Dresselhouse, dkk, 2002) yang menyebutkan bahwa proses pendokumentasian data
pelayanan dalam rekam medis banyak bersifat “positif palsu”. Artinya, apa yang
tertulis dalam rekam medis belum tentu benar-benar dilakukan oleh klinisi
bersangkutan. Fenomenai ini lah yang memungkinkan kita menelusuri
potensi-potensi fraud layanan kesehatan berdasar data pada rekam medis.
Fraud secara khusus dalam era Jaminan Kesehatan
Nasional yang diselenggarakanoleh BPJS adalah suatu tindakan yang dilakukan
secara sengaja untuk mencurangi atau mendapat manfaat dari program layanan
kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya sehingga merugikan negara sebagai
penyelenggara dan penyandang dana sistem JKN.
Beberapa penyimpangan hal dibawah ini termasuk
dalam kategori ‘Fraud’ dalam pelayanan kesehatan menurut www.mutupelayanankesehatan.net :
1.
Upcoding berarti berusaha membuat kode diagnosa dan tindakan dari
pelayanan yang ada lebih tinggi atau lebih kompleks dari yang sebenarnya
dikerjakan di institusi pelayanan kesehatan atau sebaliknya . Contoh : Pasien
dengan DM tipe 2 dengan komplikasi neuropati, di coding dengan DM tipe 2 dengan
berbagai komplikasi.
2.
Phantom Billing berati bagian penagihan dari institusi
RS membuat suatu tagihan ke pihak penyelenggara JKN dari suatu tagihan yang
tidak ada pelayanannya.
3.
Inflated Bills adalah suatu tindakan membuat tagihan
dari suatu pelayanan di RS menjadi lebih tinggi dari yang seharusnya.
4.
Service unbundling or fragmentation adalah suatu
tindakan yang sengaja melakukan pelayanan tidak langsung secara keseluruhan
tapi dibuat beberapa kali pelayanan.
Contoh : Pasien dengan patah tulang femur dan memerlukan pemasangan tiga buah
‘pen’ , tapi insitusi pelayanan kesehatan melakukan pemasangan dua pen pada
rawat inap pertama dan pen yang lain dipasang kemudian pada periode perawatan
berikutnya.
5.
Standart of Care berarti suatu tindakan yang berusaha
untuk memberikan pelayanan dengan menyesuaikan dari tarif INA CBG yang ada,
sehingga dikhawatirkan cenderung menurunkan kualitas dan standar pelayanan yang
diberikan.
Contoh : Pasien rawat jalan memerlukan pemeriksaan penunjang namun karena tarif
rawat jalannya tidak mencukupi maka tidak dilakukan pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan.
6.
Cancelled Service adalah melakukan pembatalan pelayanan
yang rencananya diberikan dan tetap ditagihkan pada sistem.Contoh : Pasien yang
direncanakan untuk dilakukan operasi kemudian karena beberapa hal tidak jadi
dilakukan namun tindakan operasi tersebut tetap ditagihkan .
7.
No Medical Value adalah melakukan suatu layanan kesehatan
yang tidak memberikan manfaat untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan pasien
.Contoh : Pasien dilakukan pemeriksaan penunjang yang tidak diperlukan.
8.
Unnecessary Treatment berarti melakukan suatu pengobatan atau
pemberikan layanan kesehatan yang tidak dibutuhkan dan tidak diperlukan oleh
pasien.
Contoh : Pasien dilakukan operasi appendectomy padahal tidak memerlukan operasi
tersebut.
9.
Length of Stay adalah melakukan perpanjangan masa rawat
inap di institusi pelayanan kesehatan untuk mencapai tarif penggantian yang
lebih tinggi.
Contoh : Pasien di ICU yang memerlukan ventilator kurang dari 36 jam tapi masa
rawat inapnya dibuat lebih lama lebih dari 72 jam agar mendapatkan tarif yang
lebih tinggi.
10. Keystroke mistake adalah kesalahan
yang dilakukan dengan sengaja dalam penginputan penagihan pasien dalam sistem
tarif untuk mencapai penggantian tarif yang lebih tinggi.
Contoh : Pasien rawat jalan diinput dengan rawat inap agar mendapatkan
penggantian yang lebih tinggi.
Menurut Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan
Donald Pardede di sela acara Evaluasi Pelaksanaan JKN/KIS Tingkat Nasional
2015, di Makassar, Sulawesi Selatan yang dikutip di mediaindonesia.com :
Modus kecurangan yang dilakukan RS dalam meraih
untung secara ilegal dari program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang
dikelola BPJS Kesehatan, masih sama dengan tahun lalu. Yang terbanyak ialah
praktik pengadministrasian kembali pasien (readmisi) dan rekayasa data klaim ke
sistem (upcoding). Contoh praktik readmisi ialah pasien yang menjalani rawat
inap lebih dari lima hari, 'dipulangkan' terlebih dahulu, kemudian disuruh
mendaftar kembali. Dengan demikian, RS bersangkutan mendapatkan klaim
pembayaran sebanyak dua episode pengobatan rawat jalan.
Kecurangan pada proses upcoding biasanya
dilakukan dengan cara menjadikan diagnosis sekunder menjadi diagnosis primer.
Hal itu dilakukan bila diagnosis sekunder lebih berat jika dibandingkan dengan
diagnosis primernya. Contohnya, dari hasil pemeriksaan dokter pada pasien,
diagnosis primer dokter ialah penyakit mag dan sekundernya malaria.
"Karena dana klaim malaria lebih mahal, petugas pengisi coding mengubah
data dengan menjadikan malaria sebagai diagnosis primer dan mag jadi
sekunder," kata Donald.
Modus lainnya ialah RS melakukan klaim atas
tindakan yang sebetulnya tidak dilakukan (phantom procedurs),
pemeriksaan/tindakan medis yang tidak perlu (unnecessary treatment), dan
penagihan terhadap pemberian obat yang sebetulnya sudah dibatalkan.
Praktik lainnya seperti mengajukan klaim biaya
ruangan dengan kelas yang lebih tinggi dari ruangan yang dipakai pasien,
menagihkan klaim lebih dari satu kali pada tindakan pengobatan yang sebenarnya
hanya dilakukan satu kali (repeat billing) dan menagihkan prosedur secara
terpisah-pisah agar nilainya menjadi lebih besar.
Daftar Pustaka
drg. Puti Aulia Rahma, M. (2020, Maret 16). [Edukasi]
Manfaatkan Rekam Medik Untuk Deteksi Potensi Fraud. Retrieved from Mutu
Pelayanan Kesehatan:
https://www.mutupelayanankesehatan.net/41-cop-fraud/2458-edukasi-manfaatkan-rekam-medik-untuk-deteksi-potensi-fraud
Mardha, B. (2020, Maret 16). 10 Tindakan ‘Fraud’
dalam Pelayanan Kesehatan di Era JKN –BPJS. Retrieved from Kesehatan Pro:
https://www.kesehatanpro.com/10-tindakan-fraud-dalam-pelayanan-kesehatan-di-era-jkn-bpjs/
Susanto, C. E. (2015, November 22). Rumah Sakit
Diduga Bobol Dana JKN. Retrieved from Media Indonesia:
https://mediaindonesia.com/read/detail/9122-rumah-sakit-diduga-bobol-dana-jkn
utami, n. w. (2019, Juni 4). Mengenal Istilah
Fraud Kecurangan Dalam Akuntans. Retrieved from Jurnal by mekari:
https://www.jurnal.id/id/blog/2018-mengenal-istilah-fraud-kecurangan-dalam-akuntansi/
