PERBANDINGAN REKAM MEDIS KONVENSIONAL DAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Indah Ayusniar Pratiwi
ayusniarindah@gmail.com

Rekam Medis dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Sedangkan dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Menurut Handiwidjojo,Himmie (2015:1) Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,selain itu rekam medis juga mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis mulai dari pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran berkas rekam medis dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

Menurut Apriliant (2013:1) menyatakan bahwa ”rekam medis dikatakan bermutu apabila rekam medis tersebut akurat, lengkap, dapat dipercaya, valid, dan tepat waktu. Rekam medis harus mencakup berbagai informasi yang dapat dipergunakan dalam berbagai kepentingan, seperti diagnosis penyakit dan tindakan”. Isi rekam medis sendiri yaitu berupa catatan,yang merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya,selain itu juga berisi dokumen yang merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.

Menurut Harahap (2013:1) menyatakan bahwa “tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesahatan di rumah sakit”. Sedangkan menurut Gelis (2018:1) “tujuan dan kegunaan rekam medis. adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan ,tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar maka tertib administrasi akan berhasil”.

Menurut Magnun (2013:1) kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, untuk mudah mengingatnya kita bisa menggunakan singkatan ALFRED yaitu Administration,Legal,Finance,Riset,Education,Documentation. Jenis Rekam Medis sendiri dibedakan menjadi dua yaitu yang pertama adalah rekam medis konvensional dan yang kedua adalah rekam medis elektronik.Rekam medis konvensional sendiri adalah suatu berkas rekam medis yang secara manual ditulis oleh pegawai rumah sakit sendiri,sedangkan untuk berkas rekam medis elektronik adalah suatu cara penulisan berkas rekam medis secara modern dengan menggunakan alat-alat elktronik,seperti komputer,laptop,dan lain sebagainya.

Menurut Erawantini,feby(2013:1) menyatakan bahwa manfaat penggunaan rekam medis elektronik tidak hanya bermanfaat secara administrative,manfaat tersebut juga dirasakan dokter dan petugas kesehatan yaitu kemudahan dalam mengakses informasi pasien yang pada akhirnya membantu dalam pengambilan keputusan klinis.Menurut Handiwidjojo,Wimmie (2015:1) dengan menggunakan rekam medis elektronik (RME),maka diharapkan mampu meningkatkan profesionalisme dan kinerja manajemen rumah sakit melalui tiga manfaat yaitu manfaat umum, operasional dan organisasi.Sedangkan menurut Ekawati,Endang (2013:1) dalam penelitiannya,hasil rekam medis elektronik merupakan sistem yang dapat memfasilitasi workflow klinisi dan meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien,namun ada ketidaklengkapan data rekam medis elektronik (RME),jadi disimimpulkan bahwa penggunaan rekam medis elektronik belum mampu menjamin kelengkapan data kesehatan pasien.Selain itu menurut Simbolon,Agustien (2015:1) dari hasil penelitiannya tentang kajian yuridis terhadap kedudukan rekam medis elektronik dalam pembuktian perkara pidana malpraktek oleh dokter menyimpulkan bahwa dengan adanya aturan yang mengatur mengenai rekam medis,maka akan diketahui mengenai apakah yang terjadi antara pasien dengan dokter yang menangani pelayanan kesehatan tersebut,dan meskipun sudah diatur dalam permenkes,masih ada banyak pertanyaan mengenai kedudukan dari rekam medis elektronik,karena dalam KUHAP tidak mencantumkan bahwa alat eketronik dapat dijadikan alat bukti.

Menurut Soepra (2017:2) rekam medis konvensional dapat digunakan sebagai alat bukti asli tertulis, sedangkan rekam medis elektronik tidak,penyebab dari perbedaan itu karena baik KUHPer maupun KUHAP, kekuatan pembuktian tulisan, hanya dalam bentuk tulisan, berupa surat asli dan/atau akta otentik.

Dari kutipan-kutipan tersebut dapat disimpulkan bahwa rekam medis konvensional dan rekam medis elektronik memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing.Sehingga,dalam era saat ini,rekam medis elektronik belum dapat sepenuhnya digunakan dengan menanggalkan rekam medis konvensional karena hal-hal diatas.

Daftar Rujukan

 

Agustien. (2015). Journal Eksplorasi Karya Sistem Informasi dan Sains . Retrieved from garuda.ristekdikti.go.id: (http://garuda.ristekdikti.go.id/journal/article/377684)

Agustien. (2015). Kajian Yuridis Terhadap Kependudukan Rekam Medis Elektronik Dalam Pembuktian Perkara Pidana Malpraktek Oleh Dokter . Retrieved from garuda.ristekdikti.go.id: (http://garuda.ristekdikti.go.id/journal/article/377684)

Apriliant. (2013). Kekuatan Kode Diagnosis Pasien Gawat Darurat Pada Rekam Medis Elektronik Berdasarkan ICD 10 di Rumah Sakit Panti Rapih. Retrieved from etd.repository.ugm.ac.id: (http://etd.repository.ugm.ac.id/index.php?mod=penelitian detail&sub=penelitiandetail&act=view&typ=html&buku id=61589&is local=1)

Council, I. M. (2006). Manual Rekam Medis. Retrieved from gamel.fk.ugm.ac.id: (http://gamel.fk.ugm.ac.id/pluginfile.php/48290/mod resource/contain/1/62 MANUAL REKAM MEDIS.pdf)

Endang. (2013). Rekam Medis Elektronik Tidak Menjamin Kelengkapan Kesehatan Pasien. Retrieved from garuda.ristekdikti.go.id: (http://garuda.ristekdikti.go.id/journal/article/113533)

Feby. (2013). Rekam Medis Elektronik Telaah Manfaat dalam Konteks Pelayanan . Retrieved from garuda.ristekdikti.go.id: (http://garuda.ristekdikti.go.id/journal/article/113517)

Gelis. (2018). Tujuan Rekam Medis. Retrieved from aninkgelis.wordpress.com: (https://aninkgelis.wordpress.com/tujuan-rekam-medis/)

Harahap. (2013). Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis. Retrieved from rekamkesehatan.com: (https://rekamkesehatan.com/tujuan-dan-kegunaan-rekam-medis/#.w5usrNiyTIU)

Magnun. (2013). Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis. Retrieved from indra18mangun.wordpress.com: (https://indra18mangun.wordpress.com/2013/11/27/kegunaan-rekam-medis/)

Soepra. (2017). Kekuatan Pembuktian Rekam Medis Konvensional dan Elektronik. Retrieved from garuda.ristekdikti.go.id: (https://doaj.org/article/426e9339672d4e99b013f85f81e795ba)

 

 

Read More

PERMASALAHAN YANG KERAP TERJADI PADA DOKUMEN REKAM MEDIS

Firdha Marta Mutadi

firdhamutadi@gmail.com

 

Data rekam medis yang benar dan lengkap sangatlah penting karena hal tersebut akan mempengaruhi berbagai hal. Kriteria benar berkaitan dengan keakuratan dalam mengkode penyakit. Pengkodean penyakit memiliki banyak fungsi yaitu untuk mendapatkan informasi tentang kelompok penyakit atau laporan morbiditas yang digunakan sebagai penyusunan laporan statistic, bahan pengambilan keputusan oleh manajemen rumah sakit untuk evaluasi mutu pelayanan, perencanaan sumber daya dan teknologi dan untuk masalah reimbursement yang sesuai (Rahayu,dkk:2011). Oleh sebab itu petugas rekam medis hendaknya adalah orang yang teliti agar bisa meminimalisir terjadinya kesalahan dalam pengkodingan data penyakit pasien.

Namun, yang terjadi di Indonesia banyak ditemui kesalahan pengkodean penyakit “Ketidaktepatan pengkodean di sini diakibatkan oleh coder yang kurang teliti, kurang pengalaman mengenai pengkodean maupun salah persepsi.”(Riyanti, 2013) Sebab lain yaitu seperti pernyataan Wariyanti (2014) bahwa coder memberikan kode diagnosis dengan cara mengulang kembali pengalaman dimasa lalu atau didasarkan pada hal-hal yang biasanya terjadi (kebiasaan) akan mempengaruhi ketepatan pengkodingan. Pengkodean yang berdasarkan pada ingatan pengalaman saja tanpa disertai dengan pengecekan keakuratan di ICD ini menghasilkan kode yang belum pasti keakuratannya. Sehingga lebih bijaknya pengkode tetap meggunakan ICD sebagai pedoman.

Selain itu tenaga coder di Indonesia banyak yang tidak kompeten dibidang coding karena riwayat pendidikan sebelumnya bukan seorang rekam medis.Orang tersebut bekerja tidak sesuai bidang yang ditekuni sebelumnya. hal tersebut selaras dengan penelitian Janah (2015) di  RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta yang menyatakan bahwa keakuratan pengkodean penyakit juga dipengaruhi oleh latar belakang pendidikan petugas rekam medis, coder yang berlatar belakang pendidikan D3 rekam medis kodenya lebih akurat sedangkan coder dengan latar belakang pendidikan lain seperti perawat yang mana mereka tidak mengetahui secara mendalam mengenai pengkodean penyakit masih terdapat kesalahan dalam mengkode penyakit

Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis sendiri juga berpengaruh terhadap pengkodean penyakit “ Kelengkapan pengisian informasi sangat mendukung  keakuratan  kode diagnosis yang mempengaruhi ketepatan pemberian kode diagnosis berdasarkan ICD-10”(Pujihastuti,2014:62).

Menurut Pamungkas,dkk (2010:18) Tanggung jawab utama kelengkapan dokumen rekam medis terletak pada dokter yang bertanggung jawab merawat pasien. Kelengkapan penulisan pada berkas rekam medis merupakan suatu hal yang penting karna akan digunakan untuk menentukan tindakan selanjutnya. Namun kebanyakan dokter tidak menuliskan diagnosis dengan lengkap seperti pernyataan Konsil Kedokteran Indonesia (2006:1) bahwa “kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu” Oleh sebab itu   untuk   hal  yang  kurang jelas atau tidak lengkap sebelum kode ditetapkan, perlu dikonfirmasikan kepada dokter yang membuat diagnosis tersebut.”Selain itu dokter juga sering terlambat pengembalian dokumen rekam medis dikarenakan kesibukan dokter hal ini akan menimbulkan kendala bagi petugas bagian assembling dalam melakukan meneliti kelengkapan isi dokumen rekam medis” (Saputri, 2015)

Pelatihan rekam medis perlu dilakukan sebagaimana yang dikemukakan oleh Werdani (2016) “ada peningkatan pencapaian standar pengolahan rekam medis sesudah pelatihan. Pelatihan secara periodik perlu untuk dilakukan agar kualitas pelayanan rekam medis di rumah sakit dapat terus ditingkatkan.”

Sudah waktunya indosesia memiliki pelayan kesehatan yang maju sesuai dengan yang dikemukakan oleh Retnowati (2013:142) Indonesia sebagai Negara yang turut  menandatangani  dokumen ICPD berkewajiban mengimplementasikan paradigma baru dalam penanganan masalah kesehatan termasuk yang berkaitan dengan rekam medis untuk kesehatan Indonesia yang lebih baik.

 

DAFTAR PUSTAKA

 

1)      Rahayu, H., Ernawati, D., dan Kresnowati, L. 2011. Akurasi Kode Diagnosis Utama pada RM 1 Dokumen Rekam Medis Ruang Karmel dan Karakteristik Petugas Koding Rawat Inap Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Periode Desember 2009.  Visikes, Vol. 10, No. 1, April 2011. (http://publikasi.dinus.ac.id/index.php/visikes/article/view/679), diakses 8 september 2018.

2)      Riyanti, N. 2013. Pengaruh Beban Kerja Coder dan Ketepatan Terminologi Medis terhadap Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit gigi di RSJ Grhasia DIY Tahun 2012. (http://eprints.ums.ac.id/31115/), diakses 8 september 2018

3)      Wariyanti, A. S. 2014. Hubungan Antara Kelengkapan Informasi Medis dengan Keakuratan Kode Diagnosis pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2013, (http://eprints.ums.ac.id/34792/), diakses 8 September 2018

4)      Janah, F. M. 2015. Hubungan Kualifikasi Coder Dengan Keakuratan Kode Diagnosis Rawat Jalan Berdasarkan ICD-10 di RSPAU dr. S Hardjolukito Yogyakarta. (http://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/viewFile/25/11), diakses 8 September 2018

5)      Pujihastuti, A., dan  Sudra, R.I. 2014. Hubungan Kelengkapan Informasi dengan Keakuratan Kode Diagnosis dan Tindakan pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap, Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Oktober 2014 (http://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/view/98), diakses 8 September 2018

6)      Konsil Kedokteran Indonesia. 2006. Manual Rekam Medis.  (http://gamel.fk.ugm.ac.id/pluginfile.php/48290/mod_resource/content/1/62_MANUAL_REKAM_MEDIS.pdf), diakses 15 September 2018

7)      Pamungkas, T.W, Marwati, T., dan Solikhah. 2010. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta, KES MAS  Vol. 4, No. 1, Januari  2010 : 1 – 75 (https://www.neliti.com/publications/24897/analisis-ketidaklengkapan-pengisian-berkas-rekam-medis-di-rumah-sakit-pku-muhamm), diakses 8 september 2018

8)      Saputri, R. O. F. N. S. 2015. Identifikasi Kelengkapan Informasi dan Keakuratan Kode Dokumen Rekam Medis Terkait Penentuan Tarif Biaya Pasien BPJS di RSUD Pandan Arang Boyolali, (http://eprints.ums.ac.id/38646/), diakses 8 September 2018

9)      Werdani, K. E. 2016. Pencapaian Standar Pengolahan Rekam Medis Sebelum dan Sesudah Pelatihan di RSUD Pacitan, Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 4 No.1 Maret 2016 ISSN:2337-6007 (online);2337-585X (Printed) (http://eprints.ums.ac.id/26185/), diakses 8 September 2018

10)  Retnowati, A. 2013. Politik Hukum dalam Menata Rekam Medis sebagai Sarana Perlindungan Hukum terhadap Rumah Sakit, Dokter dan Pasien,Yustisia edisi 86 Mei- Agustus 2013 (http://eprints.undip.ac.id/37539/), diakses 8 September 2018

 

 

Read More

KEAMANAN RIWAYAT PENYAKIT PASIEN

Feny Al Aifut Oza
fennyalaifut@gmail.com 

 

Pengertian Rekam Medis ’’Rekam medis sendiri mempunyai arti yaitu berkas catatan dan dokumen yang berisikan tentang identitas pasien, pengobatan, pemeriksaan,  tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.’’ (Eti Murdani,2007). (Wimmie Handiwidjojo,2015) “ rekam medis adalah keterangan yang terekam maupun tertulis tentang anamnesia, laboratorium, identitas, tindakan medis yang di berikan kepada pasien dan diagnosa segala pelayanan. Rekam medis juga mempunyai pengertian yang sangat luas  bukan hanya sekedar mencatat teapi mempunyai pengertian yaitu bukan hanya mencatat melainkan sebagai sistem penyelenggaraan rekam medis mulai dari pencatatan di lanjut dengan penyelenggaraan, penyimpanan serta penyimpanan serta pengeluaran berkas medis dari tempat penyimpanan untuk melayani peminjaman pasien atau permintaan pasien.”

Pencatatan Riwayat Pasien (Gunawa susanto,2012) menyatakan “bahwa pengembangan sistem informasi rekam medis di tujukan untuk mendukung ketersediaan data informasi bagi manajemen dan pelaksana layanan serta pengembangan jaringan informasi kesehatan. Sistem ini di bangun dengan teknologi komputer berbasis web. Sistem informasi rekam medis ini di bangun dengan di dukung basisdata MySQL dengan menggunakan bahasa pemrograman PHP. Sistem yang berjalan menemui berbagai kendala dan permasalahan terutama pada penggunaan basisdata dan sistem yang di terapkan hanya berbagai mesin pencatat. Sistem informasi rekam medis dapat digunakan sebagai sarana penyedia layanan dan informasi bagi penggunanya baik untuk dokter, paramedis, karyawan, dan pasien rumah sakit dimanapun dan kapanpun mereka berada, sehingga bisa mendapatkan informasi akurat karena informasi yang tersedia senantiasa terbaharui” Menurut (Elynar Lubis,2009) mengatakan ”data atau informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap adalah salah satu indikator untuk menunjukkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. penerimaan pasien sampai pelaporan merupakan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. Kegiatan pengelolaan rekam medis berdasarkan studi pendahuluan saat ini berjalan masih terdapat beberapa permasalahan di antarannya yaitu pengelolaan data masih di lakukan secara manual dan belum menggunakan basis data, petugas yang menulis data pasien di tempat penerimaan pasien rawat jalan tidak lengkap, dan laporan informasi yang di hasilkan hanya berupa rasio kunjungan pasien baru dan lama baik kunjungan pasien umum maupun spesialis. Menghasilkan sistem informasi rekam medis rawat jalan yang dapat di gunakan untuk mendukung evaluasi pelayanan di RSUBK ambarawa merupakan tujuan penelitian.

Keamanan Riwayat Penyakit Pasien “ perkembangan IPTEK dalam dunia rekam medis dapat membawa perubahan terhadap pengelolahan data rekam medis dari yang manual menjadi data rekam medis elektronik (electronic medical record) sehingga penanganannya harus di sesuaikan. Data rekam medis yang sangat rahasia salah satu standar pengelolahan terkait dengan healthcare information system yaitu (HIPAA) dengan kepanjangan Health Insurance Portability and Accountabillity. Keamanan rekam medis di tinjau dari segi fisik berkas yaitu lembar kertas yang di gunakan kuat, relatif bersih, dan memiliki mutu yang baik untuk permanensi dan penghapusan.”( Huffman, 1994). Menurut (firdaus ,2012) dalam berkas rekam medis yang di tinjau dari segi non fisik berkas yaitu bahwa pada rekam medis masih di temukan debu. Maksudnya kurangnya memelihara kebersihan misalnya penyedotan debu di dalam ruangan rekam medis. Menurut (hatta, 2010) “kerahasiaan berkas rekam medis di gunakan sebagai salah satu isi rekam medis merupakan rahasia kedokteran dan dokumentasi keadaan pasien yang harus di jaga kerahasiaannya di setiap tenaga kesehatan.”

Rekam medis rawat inap rumah sakit umum dan puskesmas “Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi pengelolahan rekam medis di rumah sakit dalam rangka upaya mencapai peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit yang merupakan tujuan rumah sakit. waktu pengembalian berkas rekam medis yang terkait dengan kelengkapan berkas rekam medis merupakan contoh pengelolahan berkas rekam medis rawat inap. Masalah yang di hadapi akan lebih banyak dan lebih komplek khususnya untuk rawat inap. ” ( Frenti Giyana,2012). Menurut (Mara Kartika Delimayati, 2017) mengatakan “di unit pelayanan kesehatan puskesmas terapi tenaga medis dan diagnosis berasal dari rekam medis pasien. Yang di manfaatkan adalah perangkat lunak berbasis web sebagai alat rekam medis pasien terintegrasi dari seluruh unit pelayanan untuk dapat menghasilkan terapi tenaga medis dan diagnosis yang tepat. Mulai dari pendaftaran pasien, sistem pengelolahan rekam medis, sistem filling, assembling, coding sampai pada retensi file rekam medis in activa serta proses atau aturan pemusnahan berkas tersebut yang merupakan fungsi dan peran tenaga rekam medis dalam menjalankan aktivitas pekerjaan di rumah sakit juga di tuangkan pada bab 3 buku ini. Dalam buku ini penulis menjelaskan tentang kepemimpinan yang berwawasan mutu sehingga dapat terkoordinir dengan baik . Mekanisme pengelolahan konflik unit kerja juga di paparkan secara detail. Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilarang mengizinkan Perekam Medis yang tidak memiliki SIK Perekam Medis untuk melakukan
pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan tersebut.” ( hetty ismaniar,2018).

 

 

Dafar rujukan

 

Delimayati,M,K.2017.unit pelayanan kesehatan. (https://scholar.google.co.id/schola.unit+pelayanan+kesehatan ).

Firdaus.2012.berkas rekam medis.(https://scholar.google.co.id/scholar=rekam+medis+gawat).

Giyana,F.2012.analisis sistem pengelolahan rekam medis. (https://scholar.google.co.id/scholar=rekam+medis+gawat).diponegoro:kesehatan masyarakat.

Handiwidjojo,W.2015.rekam medis elektronik.. (https://scholar.google.co.id/scholar?start=20&q=rekam+medis+tentang+pencatatan+penyakit)

Hatta.2010. keamanan rekam medis

(https://scholar.g oogle.co.id/scholar=rekam+medis+gawat).

Huffman.1994.keamanan rekam medis

(https://scholar.google.co.id/scholar=rekam+medis+gawat).

Ismaniar,H.2018.manajemen unit kerja. (https://scholar.google.co.id/scholar=rekam+medis+gawat)

Lubis,E.2009.rekam medis pasien rawat inap.

(https://scholar.google.co.id/scholar=rekam+medis+gawat)

Murdani,E.2007.pengertian rekam medis.(https://scholar.google.co.id/schola.unit+pelayanan+kesehatan )Diponegoro.

UPAS.

Susanto,G.2012.Sistem Informasi Rekam Medis.(http://ijns.org/journal/index.php/speed/article/view/922)

 

 

Read More

PENTINGNYA REKAM MEDIS UNTUK LAYANAN KESEHATAN

Fajar Setya Wati
Fajarsetyawati7@gmail.com 

 

            Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien maupun riwayat penyakitnya. Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menyatakan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.  Menurut Ikatan Dokter Indonesia (IDI) ialah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien. Sedangkan menurut (Depkes:2002) Berkas rekam medis adalah naskah-naskah atau berkas-berkas yang berisikan catatan atau dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan (termasuk film),pengobatan, tindakan dan penyakit lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

            Rekam medis sangat penting bagi semua layanan kesehatan,oleh karena itu setiap layanan kesehatan harus memiliki rekam medis. Permenkes Nomor 749a tahun 1989 menyatakan bahwa setiap sarana pelayanan kesehatan wajib menyelenggarakan rekam medis. Rekam medis adalah milik health care provider dan isinya adalah milik pasien. Permenkes No.269 Tahun 2008 menyatakan berkas rekam medis ialah milik health care provider (dokter, dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan) dan isinya adalah milik pasien dan memuat tentang pasien.

Rekam medis terdiri dari beberapa lembar formulir yang lengkap. Huffman EK,(1999: 25) dokumen rekam medis terdiri dari beberapa lembar formulir, beberapa formulir sering kali tidak lengkap dalam pengisian atau penulisannya di setiap item-itemnya, untuk mengetahui ketidak lengkapan formulir tersebut perlu dilakukan analisa kuantitatif. Shofari (2002) menyatakan rekam medis dikatakan lengkap apabila didalamnya berisi keterangan, catatan dan rekaman yang lengkap mengenai pelayanan yang diberikan kepada pasien, meliputi hasil wawancara (anamnesa),hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang bila dilakukan pemeriksaan laboratorium, roentgen, elektrokardiogram, diagnosis, pengobatan, dan tindakan bila dilakukan serta hasil akhir dari pelayanan medik maupun keperawatan dan semua pelayanan.

            Tujuan diselenggarakannya rekan medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam peningkatan pelayanan kesehatan, Depkes RI (1997) menyatakan bahwa tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil dicapai sebagaimana yang diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek yang memiliki kegunaan masing-masing. Depkes RI (1997) menyatakan kegunaan rekam medik dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: aspek administrasi, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan, dan aspek dokumentasi.

            Manfaat rekam medis ialah sebagai sumber informasi medis dari pasien yang berobat di rumah sakit, puskesmas, maupun sarana pelayanan kesehatan lain. Permenkes No.749/1989 menyatakan “manfaat rekam medis yaitu sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum, bahan untuk kepentingan penelitian, sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan, sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan”. Dengan diselenggarakannya rekam medis semua sarana pelayanan kesehatan mampu menangani proses pencatatan, penyimpanan dan pelaporan rekam medis dengan mudah.

 

 

 

 

DAFTAR RUJUKAN

 

Akbar, F. H. N., & Kirana, S. (2012). Hubungan Antara Masa Kerja Dokter Dengan Kelengkapan Pengisian Data Rekam Medis Oleh Dokter Yang Bertugas Di Puskesmas Kecamatan Karawang Barat Kabupaten Karawang Periode 1-31 Oktober 2011 (Doctoral dissertation, Fakultas Kedokteran)

Hermono, F. T. (2013). TA: Rancang Bangun Sistem Informasi Rekam Medis Pasien di Puskesmas Kebonsari (Doctoral dissertation, STIKOM Surabaya).

Imbar, R. V., & Kurniawan, Y. (2015). 5. Perancangan Sistem Informasi Pelayanan Medis Rawat Jalan Poliklinik Kebidanan dan Kandungan pada RSUD Kota Batam. Jurnal Sistem Informasi, 7(1).

Indonesia, K. K. (2006). Manual rekam medis. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia.

Kurniawan, E., Purnama, I. K. E., & Sumpeno, S. (2011). Analisa Rekam Medis untuk Menentukan Pola Kelompok Penyakit Menggunakan Klasifikasi dengan Decision Tree J4. Institut Sepuluh Nopember, Surabaya

Murdani, E. (2007). Pembangunan Sistem Informasi Rekam Medis Rawat Jalan Untuk Mendukung Evaluasi Pelayanan Di RSU Bina Kasih Ambarawa (Information System Development of Outpatient Medical Record to Support Evaluation of Services at Bina Kasih Public Hospital, Ambarawa) (Doctoral dissertation, program Pascasarjana Universitas Diponegoro).

Octarina, N., Nizaruddin Wajdi, M., Setiawan, M., Sukoco, A., Purworusmiardi, T., & Kurniasih, N. (2018, January 17). Tinjauan terhadap UU ITE untuk Penerapan Rekam Medis Berbasis Online pada Penduduk Muslim di Indonesia. At-Tahdzib: Jurnal Studi Islam Dan Muamalah, 5(2), 78-94

Sugiyanto, Z. (2006). Analisis Perilaku Dokter Dalam Mengisi Kelengkapan Data Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap di RS Ungaran Tahun 2005 (Doctoral dissertation, Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro).

Widyaningrum, L. (2016). Pengaruh Pre Akreditasi JCI (Joint Commission International) Terhadap Kelengkapan Data Rekam Medis Resume Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta. Jurnal Infokes Apikes Citra Medika Surakarta, 3(3).

Yuliani, N. (2010). Analisis Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit Commotio Cerebri Pasien Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 Rekam Medik di Rumah Sakit Islam Klaten. Infokes (Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan), 1(1), 17-31.

Read More

PENTINGNYA DOKUMEN REKAM MEDIS

Fairuz Khalda Salsabila

fairuzkhalda8@gmail.com

 

 

Berdasarkan Permenkes No 749a/Menkes/XII/1999 tentang rekam medis, setiap pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit diwajibkan menyelenggarakan rekam medis. Sistem pelayanan rekam medis adalah suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan dokumen yang dibutuhkan manajemen rumah sakit dan dilaksanakan untuk pasien yang dipandang sebagai manusia seutuhnya.

            Sesuai pasal 3 dan 4 Permenkes RI No 749a/Menkes/Per/XII/1999 tentang rekam medis menyebutkan rekam medis sangat bergantung pada dokter sebagai diagnosis, karena hanya profesi dokterlah yang mempunyai hak dan tanggung untuk menulis diagnosis pasien.

Penulisan diagnosis yang ada di dalam berkas rekam medis merupakan pernyataan diagnosis yang sifatnya rahasia dan bukti secara tertulis untuk kepentingan penegakkan hukum. Penulisan diagnosis seorang pasien adalah tanggung jawab dokter yang merawat dan tidak boleh diwakilkan ( Zaenal Sugiyanto, 2006:4). 

Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan dokter gigi  tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik  pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik  perorangan, akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu. Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI, namun pedoman tersebut hanya mengatur rekam medis rumah sakit. Karena itu, diperlukan acuan rekam medis penyelenggaraan praktik kedokteran yang berkaitan dengan aspek hukum yang berlaku baik untuk rumah sakit negeri, swasta, khusus, puskesmas, perorangan dan pelayanan kesehatan lain. Rekam medis merupakan hal yang sangat menentukan dalam menganalisa

suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat (Ridho, Rosa dan Suparniati :2013).

            Dokumen rekam medis terdiri dari beberapa lembar formulir, beberapa formulir sering kali tidak lengkap dalam pengisian atau penulisannya di setiap item-itemnya, untuk mengetahui ketidak lengkapan formulir tersebut perlu dilakukan analisa kuantitatif (Huffman EK, RRA 1999: 25).

Pendapat Widyaningrum (2013:7) memberikan penjelasan tentang analisis kuantitatif dalam rekam medis.

Analisa kuantitatif adalah suatu review area tertentu catatan medis untuk mengidentifikasi spesifik. Area yang ditentukan biasanya tertulis di dalam suatu prosedur yang dikembangkan bersama oleh manajer informasi kesehatan dan penyedia layanan kesehatan sesuai dengan aturan pelayanan medis dan kebijakan administrasi dari fasilitas yang bersangkutan dan standart dari badab-badan lisensi, akreditasi dan sertifikasi.Tujuan analisis kuantitatif dokumen rekam medis adalah untuk menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi segera saat pasien masih dirawat, sebelum petugas yang mengisi dokumen rekam medis lupa. Hal ini dilakukan untuk menjamin efektifitas rekam medis dapat berkesinambungan, melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan rumah sakit serta dapat memenuhi persyaratan akreditasi dan sertifikasi. Mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan pasien, melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan serta agar analisa data statistik akurat.Menurut  Hasil analisis kuantitatif rekam medis meliputi

1.    Identifikasi kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera

2.     Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan akreditasi dan keperluan sertifikasi lainnya.

            Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari pelayanan mutu suatu instansi rumah sakit. Dan akan berpengaruh pada pengelolaan dokumen rekam medis selanjutnya. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap dalam batas waktu pelengkapan.

            Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila memenuhi indikator dalam kelengkapan pengisian, keakuratan, tepat waktu, sehingga dapat dipercaya dan lengkap maka perlu dilakukan tinjauan kelengkapannya (Izha Sukma, 2008). “Pelayanan yang baik digambarkan oleh rekam medis yang baik, sedangkan rekam medis yang kurang baik menggambarkan tingkat pelayanan medis kurang baik” ( Fitri, 2011:4). Apabila  dokumen rekam medis belum lengkap setelah pasien selesai pelayanan atau perawatan dengan batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis 2x24 jam dapat dikategorikan sebagai IMR (Incomplete Medical Record) sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap setelah melebihi masa pelengkapan dari masing-masing unit pelayanan dengan batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis lebih dari 14 hari maka dokumen rekam medis dikategorikan DMR (Delinquent Medical Record) (Shofari, B. 2002).

Ridho, Rosa dan Suparniati (2013: 2) menyatakan “masalah yang sering timbul dalam pengisian rekam medis adalah dalam proses pengisiannya tidak lengkap, penulisan dokter yang kurang spesifik mengenai diagnosa”. Tingkat kedisiplinan dokter dan perawat sangat kurang dalam pengisian dokumen rekam medis, karena doktor tidak menuliskan diagnosa utama hanya menuliskan diagnosa awal dan akhir dan itupun tidak sama dengan diagnosa utamanya ( Sri Sugiarsi,2008). Setiap staf rumah sakit perlu memahami pentingnya rekam medis dalam memberikan pelayanan, maka rekam medis dipergunakan sebagai bukti tertulis yang dapat dipertanggung jawabkan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya (Ervafira, 2012:6).

Pendapat yang sama juga dijelaskan oleh Noermijati, Rasyid dan Lihawa (2016:60) berikut penjelasannya.

Masa kerja dokter yang lama berarti memiliki pengalaman yang cukup dalam mengisi RM. Masa kerja yang lama umumnya mempunyai tingkat kejenuhan yang tinggi yang berhubungan dengan motivasi dan keadaan kerja. Banyaknya perkembangan terbaru yang berhubungan dengan rekam medis baik sarana, aturan maupun kebijakan-kebijakan lainnya sangat berpengaruh pada kelengkapan pengisian rekam medis. Semakin lama seorang dokter mengabdi dan menjalankan profesinya diharapkan mempunyai motivasi yang tinggi dan bisa semakin memahami pentingnya pengisan rekam medis dengan lengkap dan melihat manfaat yang ada dalam pembuatan rekam medis.

Dapat disimpulkan bahwa dokumen rekam medis memang penting dalam peningkatan mutu pelayanan instansi rumah sakit karena dokumen rekam medis berisikan informasi penting yang digunakan untuk berbagai keperluan. Diantaranya, untuk keperluan sebagai bahan pembuktian di pengadilan, penelitian, serta dapat digunakan sebagai alat evaluasi dan analisis terhadap mutu pelayanan instasi rumah sakit. Dokumen rekam medis memang penting dalam peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Oleh sebeb itu, harus ada pengendalian dalam mengisi dokumen rekam medis. Hal ini menjadikan bahwa dokumen rekam medis menentukan mutu pelayanan dan dibutuhkan oleh instasi  rumah sakit. Sesuai dengan pendapat Gafur (2003) menyatakan bahwa “kualitas rekam medis menjadi salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang dapat diukur berdasarkan kelengkapannya”. Pelayanan yang baik digambarkan oleh rekam medis yang baik, sedangkan rekam medis yang kurang baik menggambarkan tingkat pelayanan medis kurang baik ( Fitri, 2011:4).

Pada zaman modern ini perkembangan teknologi berkembang pesat, salah satunya dalam  bidang kedokteran. “Rekam medis merupakan rangkuman informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di masa lalu, masa kini, dan perkiraan terjadi di masa yang akan datang” (Simbolon, 2015:1). Dengan semakin meningkatnya teknologi dalam dunia kedokteran atau dunia kesehatan di Indonesia semakin tinggi pula bentuk pelanggaran atau kejahatan yang dilakukan oleh para dokter dalam hal kegiatan malpraktik

Rekam medis dibuat sudah tidak lagi hanya dibuat secara tertulis tetapi juga sudah menggunakan alat-alat elektronik. Erwantini, Nugroho, Sanjaya dan Hariyanto (2012) menyatakan bahwa “penggunaan rekam medis elektronik memberikan manfaat bagi pelayan kesehatan yaitu dapat meningkatkan ketersediaan catatan elektronik pasien di rumah sakit”.

Erwantini, Nugroho, Sanjaya dan Hariyanto (2012:2) memberikan penjelasan tentang penerapan dokumen rekam medis elektronik yaitu sebagai berikut.

Mewujudkan penerapan rekam medis elektronik, sebelumnya diperlukan proses migrasi rekam medis kertas ke rekam medis elektronik yaitu dengan serangkaian proses yang dimulai dengan pengenalan rekam medis elektronik berikut manfaatnya, pelatihan penggunaan rekam medis elektronik pada pengguna sehingga mereka mampu menggunakan saat memberikan pelayanan kepada pasien. Motivasi kepada pengguna sangat diperlukan agar mereka memahami pentingnya menggunakan sistem dan senantiasa menggunakan sistem dalam aktivitas pelayanan kepada pasien, motivasi berupa penjelasan tentang manfaat sistem, akibat jika tidak menerapkan sistem sehingga users menganggap sistem adalah suatu kebutuhan. Dukungan manajemen mutlak diperlukan dalam hal pemenuhan kebutuhan penerapan rekam medis elektronik serta dapat merumuskan kebijakan terkait dengan penerapan rekam medis elektronik. Penelitian ini bertujuan untuk menilai manfaat penggunaan sistem berbasis elektronik dari aspek waktu dan kelengkapan catatan medis pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar.

Aspek sosio-teknis dalam penerapan pencatatan medis berbasis elektronik juga dinilai untuk melihat penerimaan pengguna terhadap cara baru dokumentasi medis pasien dan menelaah aspek sosio-teknis yang mendukung penerapan rekam medis elektronik (Erwantini, Nugroho, Sanjaya dan Hariyanto, 2012:3). Menurut Erwati, Laksono dan Sanjaya (2012 : 9-10) menyatakan bahwa rekam medis elektronik memiliki  5  keunggulan seperti:

1.      catatan klinisi lebih mudah dibaca,

2.      adanya pendukung keputusan untuk pemesanan obat, peringatan alergi, interaksi obat,

3.      peringatan untuk menentukan jenis obat,

4.      peringatan vaksinasi,

5.      peringatan hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal,

6.      monitoring pelaporan hasil, anggaran dan supply,

7.      dukungan untuk riset klinis,

8.      manajemen penyakit kronis seperti kegagalan hati/jantung dan hipertensi.

Dari beberapa pendapat dan penelitian diatas yang menjelaskan tentang manfaat dari adanya dokumen rekam medis, peran rekam medis, maupun perkembangan rekam medis dari waktu ke waktu. Beberapa pendapat diatas juga dapat disimpulkan bahwa dokumen rekam medis sangatlah penting bagi suatu intansi rumah sakit maupun puskesmas. Kenapa dokumen rekam medis penting dalam suatu intansi rumah sakit maupun puskesmas karena didalam dokumen rekam medis sudah tertulis identitas pasien sehingga mempermudah dokter dalam menagani pasien dalam pertemuan selanjutnya. Dokumen rekam medis selain penting juga bersifat rahasia, karena berisikan informasi dan daftar penyakit yang bersangkutan dengan pasien.

Seiring dengan perkembangan teknologi salah satunya dalam bidang kedokteran bahwa dokumen rekam medis saat ini sudah tidak lagi dibuat secara tertulis melain sudah berpindah pada dokumen rekam medis elektronik. Hal ini juga dapat memberikan dampak postif dan dampak negatif.

 

Daftar Rujukan

Ekawati, M. E., Laksono, I. S., & Sanjaya, G. Y. (2012). Rekam Medis Elektronik Tidak Menjamin Kelengkapan Dokumentasi Kesehatan Pasien . 9-10.

Erfavira, A. (2012). Perbedaan Kelegkapan Pengisian Rekam Medis Antara Instalansi Rawat Jalan dan Instalansi Rawat Darurat di Poli Bedah RSUP DR. Kariadi Semarang. Media Medika Muda, 6.

Fitri, Y. O. (2011). Hubungan Antara Pengetahuan, Sikap dan Tindakan Petugas Rekam Medis Terhahdap Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Di RSUP DR,.M. Djamil Padang Tahun 2011. 4.

Konsil Kedokteran Indonesia. (2006). Manual Rekam Medis. 3.

Lihawa, C., Noermijati, & Rasyid, H. A. (2016). Pengaruh Motivasi Kerja terhadap Kinerja Dokter dalam Kelengkapan Pengisian Rekam Medis dengan di Moderasi Karakteristik Individu (Studi di Rumah Sakit Unisma Malang). 6.

Ridho, K. M., Rosa, E. M., & Suparniati, E. (2012). Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan Pengisian Rekam Medis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan UMY. 2.

Sanjaya, G. Y., Erawantini, F., Nugroho, E., & Hariyanto, S. (2012). Rekam Medis Elektronik : Telaah Manfaat dalam Konteks Pelayanan Kesehatan Dasar. 2-11.

Simbolon, S. A. (2015). Kajian Yuridis Terhadap Kedudukan Rekam Medis Elektronik dalam Pembuktian Perkara Pidana Malpraktek. 1.

Sugiyanto, Z. (2005). Analisis Perilaku Dokter dalam Mengisi Kelengkapan Data Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap di Rumah Sakit Ungaran Tahun 2005. 4.

Widyaningrum, L. (2013). Pengaruh Pre Akreditasi JCI (Joint Commision International) Terhadap Kelengkapan Data Rekam Medis Resume Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta. 7.

 

 

 

Read More